概要介绍：
腹股沟疝修补术是全球普外科手术中最常用的外科手术之一。经腹腹腔镜（TAPP）治疗腹股沟疝的方法似乎是经验丰富的腹股沟疝修补术的合适替代方法，主要是在经验丰富的外科医生手中。TAPP修复提供了在植入网状物的情况下进行温和解剖的可能性以及植入网状物的非侵入性固定的可能性。
材料和方法：
数据分析包括所有在年7月1日至年9月30日期间在作者的外科部门接受腹股沟疝手术的患者，并且符合纳入标准。使用标准手术技术。输入数据并随后在Herniamed平台上进行分析。Herniamed是一个基于互联网的德语和英语注册，包括接受某些类型疝手术的门诊和住院患者的所有数据。所有相关的患者数据都通过互联网收集。
结果：
共有名患者入组，共修复了例腹股沟疝。对名患者（85.06％）进行了12个月后的标准长期随访，并在研究结束时对其余患者进行了评估，但至少在术后6个月进行了评估。平均随访时间为19.69个月。在1年的评估中，10名患者（4.88％）[视觉模拟量表（VAS）1-3]的腹股沟报告轻度不适。据报道，在两例（0.97％）的中度腹股沟（4-6VAS）中持续超过12个月的术后疼痛。没有复发，也没有报告严重程度的慢性术后疼痛。
结论：
作者的研究表明腹腔镜腹股沟疝修补术采用TAPP技术植入自固定网是经验丰富的手中快速，有效，可靠和经济上有利的方法，并且根据作者的研究结果，减少了疝修补术后腹股沟疼痛的发生率（CPIP）并且复发率低。关键词：疝气，腹腔镜疝修补术，腹腔镜腹股沟疝修补术，自锁网，经腹腹腔镜（TAPP）入路
介绍
腹股沟疝修补术是全球普外科手术中最常用的外科手术之一。世界上每年大约有,例疝修补手术，导致美国成本约为,,美元，加上药费，病假和工作损失。根据德国诊断相关组（DRG）系统，腹股沟疝手术治疗的费用约为,,欧元。这意味着就成本而言，有效和可靠的腹股沟疝治疗是影响国家公共医疗保险制度效率的重要因素。[3,7]经腹腹腔镜（TAPP）治疗腹股沟疝的方法似乎是一个经验丰富的开腹腹股沟疝修补的合适替代方案，主要是在经验丰富的外科医生手中。[1,11,17]根据几项比较开腹和内窥镜/腹腔镜疝修补术的研究，腹腔镜腹股沟疝修补术是一种合适的替代方案。在复发性疝气和双侧疝气的情况下[2,3,4,5,6,12,14,16,17]利希滕斯坦开发的利用开放入路和植入网的前部定位的手术技术被认为是金腹股沟疝气修复的标准很长一段时间。[15]该方法的优势主要在于其成本低，门诊手术的可能性，局部麻醉的使用以及相对较好的结果，主要是复发次数。[7,15]另一方面，它应该注意的是，这是一个开放性的手术，需要在前方植入网状物进行腹股沟开放性切除，这导致术后恢复时间更长，腹股沟疼痛发生率显著增加，特别是在术后3个月内手术，并导致慢性手术后疼痛腹股沟综合征[疝修补术后腹股沟疼痛（CPIP）]的发生率较高。[7,51]腹腔镜腹股沟疝修补术提供了后路植入网状物的温和解剖的可能性。微创固定植入网的可能性。[7,8,9,10]市场上推出了几种用于植入腹股沟的假体材料，一些研究证明了其安全性和有效性。[6]最初有必要并建议在植入部位稳定植入物，并采用螺旋形，夹子，螺钉等形式进行额外的侵入性固定。这些植入物在不适当的位置通常是CPIP的原因，并且相对显著地增加了成本。手术。[40]这导致了使用组织胶，可吸收固定材料和自粘网眼最小化植入网的侵入性固定的尝试的增加[18,19,20,21,22,23,24,25,26]。，27,28,29,30]在动物实验中验证了在腹股沟疝修补中使用自固定网状物的选择是安全的，耐受性好且易于操作，具有良好的宏观和微观整合到腹壁。[31]随后，使用Lichtenstein技术最初用于腹股沟疝修补中的开放式植入的自固定网被引入临床实践。在患者填写的问卷中证实了良好的耐受性，缩短的手术时间和显著改善的生活质量（QoL），而复发率没有变化[22,25,32,50]随着时间的推移，一些自我固定的网状物用于开放和内窥镜植入的市场被引入市场[22,32,33,34]最常用的自固定网状物包括由Covidien生产的ParietexTMProGripTM（PP）和ParietexTMProGripTM腹腔镜（PPL）网状物。（SofradimProduction，Covidien，France）。两项研究都证明了开腹腹股沟疝修补术的安全性和良好效用。[34]对于腹腔镜使用，来自Covidien的网状腹腔镜版PPL已上市。在腹腔镜TAPP腹股沟疝修补术的回顾性研究中也证实了使用率和良好效率，复发率不变，慢性髋臼后腹股沟疼痛（CPIP）频率不变[7]。腹腔镜腹股沟疝修补术于年被引入实践，包括标准的经脐膜切除术治疗疝腹膜，治疗疝囊和植入材料的后部定位以覆盖缺损。网的表面用于将网固定到所需位置;在与组织接触并且与精细机械压力组合之后，产生牢固的连接，这防止网的二次移位或迁移，从而不需要进一步固定网。在PP和PPL植入物的情况下，夹持的机制如下：小夹钳整合到下缘0.5mm下方的组织中，并且在5天时提供比用钉固定更强的组织结合。[37]因此，固定非常便利，不需要缝线可以穿透下面的组织并损伤神经。本研究的目的是基于基于互联网的多中心Herniamed登记册的单中心前瞻性数据收集，旨在证明使用TAPP技术在标准化腹腔镜腹股沟疝修补术中使用自固定网的安全性和有效性。虽然这种腹股沟疝修补技术自年以来一直在作者的工作场所使用，已经有多名患者接受了手术，但作者只评估了名在作者的工作场所使用标准化技术进行手术的患者的数据，使用Herniamed研究前瞻性地收集和储存数据。共治疗了例腹股沟疝。所有手术均由三名具有该领域经验的外科医生完成。作者对该文件进行了统计分析，并在手术后第一天（D1），第一个月（M1）和第一年（Y1）评估了所有患者。数据分析的重点是术后并发症，术后疼痛，CPIP和复发率。同时，进行危险因素分析，评估其对可能复发率的影响。
材料和方法
表1中给出了个体纳入和排除标准。表格1纳入和排除标准数据分析包括所有在年7月1日至年9月30日期间在德国巴伐利亚州BadKissingen的外科部门接受腹股沟疝手术的患者，他们符合纳入标准。尚未建立直接对照组（例如，使用TAPP技术并使用网状物固定的一组患者），因为测试的假设集中在使用自抓式网状物的患者的QoL的有利变化，而不是这些方法的比较。使用标准手术技术。比特纳首先描述了这种技术。[32]有两位有这种特殊技术经验的外科医生为手术做出了贡献。因为本文的目的不是为了测试任何特定的植入物而是为了测试自固定网格应用的原理，作者使用了市场上可用的自固定网格。有两种类型的自固定网状植入，PP和PPL。输入数据并随后在Herniamed平台上进行分析。
数据库
Herniamed是一个基于互联网的德语和英语多中心注册，包括门诊和住院患者的所有数据，这些患者已经接受了某些类型的疝气手术。所有相关患者数据均通过互联网收集[合并症，既往手术，网片类型和大小，外科手术规范，使用材料，术中和术后并发症，性别，体重指数（BMI）和风险因素）病人]。[35]
收集数据
根据美国麻醉医师协会（ASA）评估手术风险。在手术期间对疝的类型，疝气开口的大小，嵌顿，围手术期并发症，使用的材料，补充程序和外科手术的持续时间进行分类。基于视觉模拟评分（VAS）0-10评估并发症和术后疼痛，其中0表示无疼痛，1-3轻度疼痛（未评估为疼痛），4-6中度疼痛和7-10重度疼痛。术后疼痛在手术后通过患者检查在D1和M1上进行评估，在手术后使用Herniamed数据库的自动调查问卷在Y1进行评估。怀疑复发的病例和可能的CPIP病例也由外科医生临床检查。术后并发症被定义为显著-主要，这需要延长住院时间和不太重要的未成年人，这对患者的术后病程没有更大的影响。随着复发的评估，超声和磁共振成像（MRI）显示复发性疝。根据Herniamed研究，以标准化问卷的形式在手术后1年进行随访。[35]
假体网
PP是一种自抓式复合网，由不可吸收的单丝聚丙烯网制成，一面覆盖一层微夹层。微褶皱是由可生物降解的单丝聚乳酸（PLA）制成的球杆形1mm突起。聚丙烯网的重量为40克/平方米，孔隙为1.6×1.0毫米。可降解组分使网的重量加倍至80g/m2。根据制造商的说法，植入后15个月，具有微小褶皱的表面完全降解。PPL是一种自抓式复合网，与单丝聚对苯二甲酸乙二醇酯网（PET）一致，由可再吸收的由PLA制成的微夹层覆盖，并结合快速再吸收膜组合物的分段覆盖物（70％胶原，30％甘油）。吸收前的网眼重量为82g/m2，吸收后的重量为49g/m2，孔径（mm）为1.8×1.8（大孔）。根据制造商的说法，快速吸收层的降解时间1天，微夹层的降解时间18个月进行经口气管插管的标准静脉麻醉，这使得头低脚高的位置成为可能。使用三个套管针在Trendelenburg位置使用标准操作技术进行手术，在脐管上方具有12mm套管针，在脐管左侧和右侧锁骨线中具有5mm和12mm套管针。在12mmHg的压力下建立腹膜盖并使用30°光学器件。作者使用了Bittner描述的技术。[32]在进入腹股沟区域后，在从髂前上棘到同侧内侧脐带的方向上进行患侧腹膜的解剖。在解剖期间，可视化和准备性腺血管，输精管或圆韧带（在女性中），Cooper韧带和腹直肌的后筋膜。在结束腹股沟解剖后，作者通过12mm套管针（PP和PPL15×9cm）引入准备好的种植体。没有任何网格没有定制。植入物在腹腔中展开并放置在腹股沟中，以便向所有方向覆盖疝气开口至少2-3cm并且还覆盖腹股沟中的其他预先形成的较弱部位。通过使用外科手术器械将植入物轻轻地压在腹壁上来完成对腹壁的固定，但最有效的是使用卫生棉条。固定基于涉及夹具粘附到组织的机械效应（PP+PPL）。随后通过连续可吸收缝合重建顶叶腹膜。在双侧疝的情况下，使用相同的方法和技术进行治疗，覆盖预先空间中的两个网状物而无需改变套管针的位置。为了减少尿道操作以尽量减少术后尿潴留，患者术前无效，并且不常规放置Foley导管。手术期间不常规使用抗生素预防[图11-6]。图1右腹股沟的视图与疝气图6缝合腹膜壁层图2解剖终止后的情况图3折叠植入物的图像-PPL图4植入网图5在固定到腹壁后植入到最终位置的网状物的图像
结果
总共有名患者被列入Herniamed平台的前瞻性，完全处理的文件中。共运行了个疝气。人口统计学数据和术前数据总结在表2中。表3中提供了围手术期数据，关于疝气的大小和定位的信息以及关于植入材料的信息。表2人口统计学和术前数据，n=表3术中围手术期数据和疝气细节本组有名患者入组，修复了例腹股沟疝。从人口统计学的角度来看，共有名男性（90.46％）和23名女性（9.54％），其中男性和40-的明显优势为50-60岁（平均年龄56.7岁±14.6岁）。女性50岁（平均年龄48.1岁±12.5）岁。这是一组异质性患者模拟平均，未选择的一组患者进行腹股沟疝修补术。女性在该组中的代表率约为十分之一：23/（9.54％），而这些大部分是双侧疝气。34名患者（14.11％）被麻醉师归类为ASAIII。过去，多达名患者（60.58％）进行了一些腹部手术。最常见的是开放性阑尾切除术患者46例（19.10％）。住院时间因单侧和双侧疾病而异，而单侧手术的平均住院时间为1.57天，双侧疝的平均住院时间为1.92天。应该注意的是，住院时间统计数据受到急性并发症再次手术的患者的负面影响，其中住院时间为5-8天。平均单侧手术时间为66分钟，而双侧疝气的时间为77分钟，与其他可比较的已发表论文没有太大差别。[7,41]应该强调的是，内侧疝的手术时间明显短于内侧疝的手术时间。外侧疝和复发性疝，这与其他作者一致。[7]超过四分之三的手术疝，即疝（85.85％）有中等和大尺寸的疝气开口（2型和3型，1.5cm和4cm）;侧疝在左侧占主导地位，右侧内侧疝占优势。有两种类型的自抓式网格（PP和PPL），没有计划选择;PP最常植入[（58.59％）]，然#;#;后PPL[（41.41％）]网状。手术期间未发现并发症;术后并发症评估与先前的外科手术（主要）相比具有显著性，并且不显著（次要），这不影响住院时间，并且在门诊病人的基础上进行保守治疗。在表4中主要并发症的总结中，术后出血占优势，其中一例来自;在这种情况下，它是具有补偿不足的抗凝治疗史的患者。有一例套管针侧出血。一名患者发生术后肠梗阻，由于在腹膜腹膜松散缝合中嵌入小肠环而引起。所有病例均采用腹腔镜技术治疗;不需要肠切除或网状移植。表4并发症长期随访，复发和慢性疼痛评估总结如下。对名患者（85.06％）进行12个月后的标准长期随访;其余患者在研究结束时进行，尽管术后至少6个月。平均随访时间为19.69个月。使用基于Herniamed平台的标准问卷进行长期随访。根据VAS，疼痛类型（休息，运动期间），需要进行药物治疗以及可能的复发或再次手术，存在关于术后并发症，术后疼痛超过3个月的问题。在1年的评估中，10名患者（4.88％）在腹股沟中报告轻度不适，这对任何患者的常规活动没有影响，并且不需要任何治疗（1-3VAS）。据报道，3例（1.46％）患者在腹股沟中持续3个月以上的中度（4-6VAS）术后疼痛。1年后患者人数下降至2人（0.97％）。使用VAS评分的疼痛分析在表5中给出，疼痛在表6中给出。没有报告严重程度的慢性术后疼痛。在三名患者中的两名患者中，疼痛以相同的强度持续超过12个月。随访组未确诊腹股沟疝复发。作者报告只有一例疑似复发，MRI检查显示为假性复发，左侧腹股沟有持续的脂肪瘤，网状结构令人满意，无复发迹象。表7给出了总结。表5患者报告的疼痛在手术前使用VAS量表进行随访评估[（58.59％）]，然#;#;后是PPL[（41.41％）]。手术期间未发现并发症;术后并发症评估与先前的外科手术（主要）相比具有显著性，并且不显著（次要），这不影响住院时间，并且在门诊病人的基础上进行保守治疗。在表4中主要并发症的总结中，术后出血占优势，其中一例来自;在这种情况下，它是具有补偿不足的抗凝治疗史的患者。有一例套管针侧出血。一名患者发生术后肠梗阻，由于在腹膜腹膜松散缝合中嵌入小肠环而引起。所有病例均采用腹腔镜技术治疗;不需要肠切除或网状移植。表4并发症表6复发率和慢性疼痛表7分析Y1后的慢性疼痛，n=
讨论
腹腔镜腹股沟疝修补术成为治疗腹股沟疝的标准方法之一，主要用于复发性疝，双侧疝和股疝。[2,11,16,41]70多种不同的研究和荟萃分析比较腹腔镜内窥镜和疝气。开腹腹股沟疝修补术表明可比较的长期结果集中于患者的复发，术后疼痛和QoL[2,3,4,5,13]慢性术后疼痛的发生率报告轻度差异[2,38,39]虽然有研究报告腹腔镜修复术的复发率高于腹股沟疝修补术的复发率，但可能更多的是手术医生的经验问题而不是手术技术的真正失败。[7]腹腔镜腹股沟疝修补领域的其余问题之一是假体材料的固定或不固定的问题。已经表明，网状物的创伤性固定增加了CPIP发展的可能性。[46,47]这就是推荐假体材料的无创固定的原因[8,46,47]例如，内窥镜完全固定的情况。腹膜外（TEP）技术，已经表明可以在不增加复发风险的情况下退出植入物的创伤性固定。[2,12,42]在腹腔镜腹股沟疝修补术的情况下，效率如此-显示植入物的非创伤性固定，例如用组织胶，但没有增加复发率。[48]使用组织胶进行无创伤固定的另一种方法是使用所谓的自固定网，通过特殊调整的表面提供足够的种植体固定到腹壁，无需额外的固定。[1,7,42]]Birk等人。提出了第一个更大的回顾性研究，重点是使用PP植入物，在CPIP和复发率方面取得了很好的效果。[7]术中作者没有看到任何损伤或相关并发症。作者记录的术后并发症主要包括一名患者腹股沟的腹膜外血肿，与慢性抗凝治疗不充分相关。还报告了在套管针侧出现一次出血。所有病例均采用腹腔镜治疗，无需拔除植入物。作者在8项患者（3.32％）中记录了一些术后并发症，而只有3名患者（1.20％）发生了更严重的并发症。这与其他作者完全一致。[7,8,41,52,53]该出版物的作者评估了先前的，补偿不足的抗凝治疗作为一个风险因素。作者考虑过任何以前的腹部手术，主要是脐下手术，这显著延长了手术时间，这是一个部分危险因素。腹股沟疝修复成功的主要目标是重建腹股沟而不复发，不会发生慢性CPIP或QoL降低。
疼痛
已经证明，在疝气手术中使用VAS来量化术后疼痛是简单和令人满意的。[9,54,55]已经发表了20多篇关于慢性术后评估的研究。腹腔镜腹股沟疝修补术中疼痛和CPIP均证实腹腔镜TAPP后腹股沟慢性疼痛和不适的发生率较低[49,56,58]。在作者的研究中，作者报道了3例患者的慢性疼痛持续超过3个月。在一个案例中，双侧修复后出现双侧疼痛，术后Y1内保守治疗后平息，Y1随访无效。在另外两名患有单侧慢性疼痛的患者中，可以减轻疼痛，使其不需要任何手术治疗。仅有0.97％的患者发生CPIP相对有利的结果是有希望的，但通常与其他作者一致[7,49,56]腹股沟轻度不适，无法评估为疼痛，据报道4.88％耐心。它在日常生活中没有限制，也不需要任何治疗。令人惊讶的是，即使在D1（VAS=0）的20名患者（8.29％）中也没有报告术后疼痛。同样有趣的是术前和术后疼痛的关系，术前疼痛是术后疼痛的负面预测因素。这一事实证实了Aasvang等人的工作。在一篇论文中，谁定义了慢性术后疼痛的阴性预测因素。[57]
循环
只有一人怀疑复发性疝气，但未经MRI证实。在检查之前，患者没有报告任何疼痛或更大的不适。
修复材料
在这项研究中，使用PP和PPL植入物。作者确定了一项确认有效使用自粘网的研究：Bard（CousinBiotech，BardDavol）在开腹腹股沟疝修补术的临床实践中生产的AdhesixTM。[60]Gruber-Blum等。在一项动物研究中比较了自固定网状物PP和AdhesixTM，并且PP植入物显示出更好的结果和更高的稳定性，这是因为它的微纤维提供的粘附效果更长，几个月后降解[36,59]由于缺乏这种网格的经验，无法验证这一发现。经常报道的TAPP腹股沟疝修补术后并发症是血肿。在作者的组中仅记录了2×（0.5％），这归因于随后的疝气开口的缝合以及在这些情况下在腹股沟直疝中固定横向筋膜。在作者的文件中，作者报告没有伤口感染或网状感染。除风险明显增加的病例外，预防性使用抗生素被证明是不合理的。[57]由于作者常规使用头孢唑啉2g作为单剂量直至年进行抗生素预防，因此预防性给予抗生素的百分比超过90％。在去年，作者停止了抗生素预防的一般管理，没有增加并发症的风险。一些研究表明，非固定性腹股沟疝修补术通常比固定腹股沟疝修补术更具成本效益。[43,44,45]作者研究的目的不是分析成本，但合乎逻辑的是，尽管自固定植入物的价格略高，但植入物和固定介质的总成本要高得多。可能有人认为开腹腹股沟疝修补术的费用明显较低，主要是基于腹腔镜仪器和设备的费用。但是，进行这种比较并不是工作的目标。虽然尊重当前的知识，肯定是更短的恢复时间，更好的QoL和更低的CPIP频率，也许还有更低的复发率，腹腔镜/内窥镜腹股沟疝修补术的使用也是可取的，并且材料成本明显更高。[7]
结论
根据作者的经验，考虑到这种自固定网状修复腹股沟疝的技术自年以来一直在标准使用，并且超过名患者已经接受手术，它是所有腹腔镜外科医生的合适且有效的替代方案。自我固定网的使用的合法性在一项实验中得到证实，[31]开腹腹股沟疝修补术，[32,50]在TEP[42]和TAPP技术。[7,41]作者的研究也是如此。自我固定网的长期经验表明，腹腔镜腹股沟疝修补术采用TAPP技术植入自固定网是经验丰富的快速，有效，可靠和经济有利的方法，结合了腹腔镜手术的优点通过简单实用的自固定网状植入，根据作者的研究结果减少了CPIP的发生和复发率。根据提交的研究，可以向腹腔镜TAPP（可能还有TEP）腹股沟疝修补术的外科医生推荐上述技术，使用自固定网作为有利的，并且可能在将来也是标准，手术技术和植入物的结合。
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