腹股沟疝修补术是一种常在门诊实施的外科手术。慢性腹股沟疼痛是腹股沟疝修补术后潜在的并发症，发病率为0%-62.9%。腹股沟疝修补术患者往往存在以在术后早期出现的阴性感觉症状、感觉迟钝、触摸痛、痛觉过敏等为特征的神经病理性紊乱，严重影响患者的生活质量。PierfrancescoFusco等研究了与蛛网膜下腔阻滞（subarachnoidblock，SAB)相比，单侧椎旁阻滞（paravertebralblock，PVB）能否更好的控制急性术后疼痛综合征和术后神经病理性紊乱、缩短患者在PACU的时间及稳定的血流动力学，并将这一研究成果发表在杂志PAIN上。
1研究方法1.患者入选标准：
18-75岁；ASA分级I-III；腹股沟直疝和斜疝行开放性修补术、初发或者复发、根据Nyhus分类可以完全还原，实施Trabucco术式。排除标准：妊娠、BMI＞35，局麻药过敏、骨骼或肌肉异常、原发性和/或继发性神经疾病、精神疾病、慢性疼痛和/或神经病理性紊乱、药物滥用史、脓毒症、背部皮肤感染和/或肿瘤、原发性或继发性凝血病。记录如下信息：患者性别、年龄、教育水平、是否就业、体重指数（kg/m2）、心率（HR，bpm），收缩压（mmHg）、舒张压（mmHg）、动脉血氧饱和度（SaO2％）和Karnofsky评分。采用双盲随机对照研究，入选50名患者，随机分为PVB组（S组）和SAB组（C组），每组25名患者。
2.麻醉实施：
开放外周静脉，麻醉前静脉给予2.5mg咪唑安定、舒芬太尼0.1ug/kg。所有患者术中给予3-5mg/kg/h丙泊酚，使其呈轻度镇静易唤醒，确保术中镇静。鼻导管吸氧2L/min，检测呼出气CO2.术中监测生命体征和呼吸参数（HR,MAP,SaO2%,ECO2C），若记录值超过或者小于30%的基线值，则采取干预措施纠正。
PVB在超声引导下实施，T9-T10及T11-T12双点注射，0.5%左布比卡因20mL。SAB：40mg1%利多卡因皮下注射，L3-L4间隙13mg0.5%左布比卡因，最少2次穿刺。SAB在坐位实施，麻醉过程结束时，患者保持手术侧朝上的侧卧位15min。每2分钟进行冷觉和触摸觉测试，以确定皮肤感觉消失节段。T8-L2皮肤节段感觉完全消失后开始手术。改良的Bromage评分（BromageScore,BS）评估运动阻滞程度。麻醉不足的改全身麻醉并标记为阻滞不成功。术毕停止丙泊酚输注，将患者转入PACU1。由PACU护士采用改良的Aldrete评分评估。改良的Aldrete评分≥9分，VAS评分＜3分，无术后恶心呕吐时将患者由PACU1转入PACU2。PACU2的护士评估患者是否满足出院标准（麻醉后出院评分系统评分≥9分可出院）。麻醉医师测试并记录BS和排尿时间。
3.患者术后镇痛方案：
PACU1镇痛方案：若VAS为3分，给予酮洛酸30mg静脉注射。
PACU2镇痛方案：VAS3-5分每6-8小时静脉注射对乙酰氨基酚mg（最大量mg/d）；VAS5-7分30mg酮洛酸静脉注射（最大量mg/d）；VAS≥7分，静脉注射曲马多mg（最大量mg/d）。
4.出院后疼痛管理方案:VAS3-5分，每6小时口服一次mg对乙酰氨基酚；VAS5-7分，每4小时口服mg对乙酰氨基酚和30mg酮洛酸；VAS≥7分，每次口服曲马多mg（最大量mg/d）。所有患者出PACU后回病房住院1天。记录术后2h、4h、8h、12h和24h急性诱发痛、静息痛及重要生命体征（HR,MAP及SaO2%）。评估感觉阻滞的持续时间。
5.不良反应评估：评估排尿时间、患者满意度、止痛药摄入、伤口愈合。记录以下不良反应：气胸、低血压（下降30%基础值）、严重低血压（下降＞30%基础值）、心脏骤停、脊髓病变、POVN、头痛、感染、局麻药的副作用及尿储留。
6.疼痛评估：使用vonFreyhair和Lindblom测试评估患者术后2h、4h、8h、12h、24h及出院后1d，1w、4w、8w、12w诱发痛、静息痛并记录相应的VAS评分。
7.社会活动能力评估：Karnofsky功能状态评分（theKarnofskyPerformanceStatus,KPS）评估患者出院后1d，1w、4w、8w、12w社会活动能力。
8．统计学处理：样本量计算基于1：1分配。在=0.05和=0.20(80%检验效能)的情况下，每组计算的样本量为24，一共需要招募50名受试者。使用STATA12/ME软件进行统计分析，p0.05为差异有统计学意义。连续性变量采用Levene检验方差齐性，随后用Shapironormalitytest进行正态性检验。然后用Studentttest或Mann–WhitneyUtest进行统计比较。用x2检验或Fisher精确检验进行率的比较。通过重复测量方差分析(ANOVA)，在每个时间间隔进一步配对比较，使用ANOVAF检验和Bonferroni校正进行多重比较，分析重复疼痛测量、神经病理性障碍区域的重复测量和KPS。每当Mauchly球度测试显著时，报告Greenhouse-Geisser校正的结果。对于非正态分布的数据，使用Wilcoxonranksum检验和Friedman检验进行组间分析和组内分析。正态分布数据表示为均数和标准差，非正态分布数据表示为中位数和极差，分类数据表示为原始数据和频率。
2研究结果术后2h、4h、8h、12h、24h诱发痛和静息痛VAS评分显示S组均显著低于C组。同时C组诱发痛术后24h较术后2hVAS评分显著下降（图2,3）。
术后1d、1w、4w、8w、12w诱发痛和静息痛VAS评分显示S组均显著低于C组。C组术后4w、8w、12w诱发痛VAS评分较术后1d显著下降，S组术后8w、12w诱发痛VAS评分较术后1d显著下降。S组和C组静息痛VAS评分在术后4w、8w、12w较术后1d均显著下降（图4,5）。
手术切口周围痛敏面积、触摸痛面积及感觉迟钝面积在术后1d、1w、4w、8w、12w在S组均显著低于C组（图6、7、8）。
KPS评分S组在术后4w、8w、12w显著高于C组(图9)。
此外，两组患者均无严重的不良的反应发生。S组患者无运动阻滞、排尿时间较C组显著缩短、患者满意度更高、术后镇痛药物的摄入更少。S组患者出院后仅口服对乙酰氨基芬控制术后疼痛（表2,3）。
3结论行开放性腹股沟疝修补术患者，PVB较SAB而言，患者术中血流动力学更稳定。PVB患者术后排尿时间更短、术后镇痛更佳更持久、患者满意度更高、术后早期生活质量更高。
醉翁之艺点评
同一手术实施不同的麻醉方式对患者预后有不同影响。该研究显示对行开放性腹股沟疝修补术患者，PVB较SAB而言，患者术中血流动力学更稳定。PVB患者术后排尿时间更短、术后镇痛更佳更持久、患者满意度更高、术后早期生活质量更高。PVB可以成为腹股沟疝手术的常规麻醉方式，并很好的治疗急性术后疼痛，控制术后早期神经病理性紊乱。但该研究存在一定的不足：1.尽管麻醉前使用咪唑安定，但因为两组麻醉方式不同，不能完全肯定患者不明确所接受的麻醉方式2.该研究对神经病理性疼痛的评估仅仅使用vonFreyhair和Lindblom检测，未使用评估神经病理性疼痛问卷及其他仪器检测手段。3.腹股沟疝修补术后腹股沟神经病理性疼痛的危险因素很多,该研究忽视了其他危险因素和麻醉方式选择之间的关系。尽管如此，该研究和其他研究发现，较SAB和硬膜外阻滞麻醉，PVB可为患者提供稳定的血流动力学并有效的抑制围术期应激和不适。因此需要进一步研究以明确是长时间的感觉阻滞抑制疼痛易感性还是有必要预防并治疗与慢性疼痛或神经病性疼痛相关的所有危险因素。
（编译：徐卉红，审校陆智杰）
原始文献：FuscoPierfrancesco,CofiniVincenza,PetrucciEmilianoetal.Unilateralparavertebralblock北京白癜风专科医院咨询北京治白癜风哪家医院比较好