刘子文教授团队
李晓斌吴孟闱刘睿袁宏伟宋一民刘子文
通信作者：刘子文
本文来源?《中华消化外科杂志》年11月第18卷第11期-页作者单位中国医学科学院北京协医院基本外科
摘要目的探讨Lichtenstein手术治疗肝硬化腹水合并疝环缺损直径3.0cm腹股沟疝的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集年1月至年1月中国医医院收治的50例行Lichtenstein手术治疗肝硬化腹水合并腹股沟疝患者的临床资料；男42例，女8例；平均年龄为66岁，年龄范围为45～73岁。观察指标：(1)手术及术后情况。(2)随访情况。采用门诊和电话方式进行随访，术后3、6个月随访1次，以后每6个月随访1次，随访时间为12～36个月，了解患者腹股沟疝复发情况及生存情况。随访时间截至年1月。正态分布的计量资料以Mean±SD表示；偏态分布的计量资料以M(范围)表示；计数资料以绝对数和(或)百分比表示。结果(1)手术及术后情况：50例患者均顺利完成手术，手术时间为(52±7)min，术后住院时间为(4.0±1.8)d。50例患者中，术后发生伤口脂肪液化1例，经换药处理后痊愈；发生阴囊水肿积液8例，经抽除积液治疗后痊愈；发生腹股沟区疼痛3例，经对症处理后缓解；发生尿潴留4例，经导尿膀胱锻炼后痊愈。(2)随访情况：50例患者中，完成随访48例，随访率为96%(48/50)。48例患者随访时间为12～36个月，中位随访时间为33个月。随访期间，腹股沟疝复发1例，因肝硬化相关并发症死亡2例。结论Lichtenstein手术治疗肝硬化腹水合并疝环缺损直径3.0cm腹股沟疝安全、可行。
关键词疝；腹股沟疝；疝修补术；肝硬化；腹水腹股沟疝是临床常见疾病，腹内压力增高是腹股沟疝发生的主要原因之一。肝硬化门静脉高压症失代偿期患者腹腔内产生大量腹水，导致患者腹腔内压力增高。因此，肝硬化门静脉高压症失代偿期患者腹股沟疝发病率明显升高［1］。肝硬化腹水患者由于肝功能较差常导致低蛋白血症、凝血功能异常等，容易引起腹股沟疝修补术后血肿、血清肿、感染等并发症，使手术风险增高。因此，多数患者在腹股沟疝早期采取观察等待策略，而最佳手术治疗方案和最佳手术时间目前仍有争议［2］。本研究回顾性分析年1月至年1月我科收治的50例行Lichtenstein手术治疗肝硬化腹水合并腹股沟疝患者的临床资料，探讨Lichtenstein手术治疗肝硬化腹水合并腹股沟疝的临床疗效。1资料与方法1.1一般资料采用回顾性描述性研究方法。收集50例行Lichtenstein手术治疗肝硬化腹水合并腹股沟疝患者的临床资料，男42例，女8例；平均年龄为66岁，年龄范围为45～73岁。腹股沟疝发病时间为6～36个月。50例患者中，肝炎性肝硬化39例，酒精性肝硬化11例；肝功能Child-Pugh分级B级38例，C级12例；腹水分级1级18例，2级26例，3级6例；腹股沟斜疝35例，腹股沟直疝15例；腹股沟疝Gilbert分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型23例，Ⅴ型15例。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。患者及家属均签署知情同意书。
1.2纳入标准和排除标准纳入标准：(1)术中确定疝环缺损直径3.0cm的腹股沟斜疝或直疝。(2)Gilbert分型为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅴ型。(3)采用Lichtenstein手术。排除标准：(1)术中确定疝环缺损直径≥3.0cm的腹股沟斜疝或直疝、马鞍疝。(2)Gilbert分型为Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ型。(3)未采用Lichtenstein手术。(4)腹水3级经治疗后不缓解的顽固性肝硬化腹水患者。(5)存在手术禁忌证，无法耐受手术。
1.3治疗方法1.3.1手术前后治疗方法：腹水分级2级和3级患者术前均给予保肝、利尿治疗以减少腹水［3-4］。术前纠正低蛋白血症、水电解质酸碱平衡紊乱［5］。凝血功能异常患者术前给予维生素K，术前30min和术后12h预防性使用抗菌药物治疗［6］。所有患者术后继续行保肝治疗，监测腹水、尿量、肝肾功能、凝血功能、WBC和PLT指标。
1.3.2手术治疗：50例患者均采用局部浸润麻醉，采用1%利多卡因和1%罗哌卡因总剂量40mL局部浸润麻醉切口皮肤，皮下行分层阻滞［7］。在腹外斜肌腱膜下第一间隙对3根神经的走行区和内环处疝囊部位重点阻滞。采用标准Lichtenstein手术，于腹股沟韧带中点上2.0cm至耻骨结节作斜形切口，长度为6.0～8.0cm；逐层切开皮肤、皮下脂肪，切开腹外斜肌腱膜后，上瓣游离至距腹股沟韧带缘约5.0cm的腹内斜肌浅面，下至腹股沟韧带返折及髂耻束；向内超过耻骨结节下1.5～2.0cm，向外至内环上2.0cm；游离精索。若为斜疝，疝囊位于精索内侧；疝囊未进入阴囊时，术中容易将疝囊完整游离，从精索高位游离出疝囊后(超过疝囊颈)，可将疝囊直接翻入腹腔内；疝囊进入阴囊，完整游离有困难，可将斜疝疝囊横断后用5-0Prolene线连续高位缝合疝囊近端，仔细检查针眼无腹水漏出。若为直疝，疝囊与精索不相连，游离出精索后切开疝囊基底的腹横筋膜将疝囊完全翻转还纳，不打开疝囊。术中注意探查有无隐匿性疝。腹水患者腹横筋膜薄弱，需用2-0可吸收缝线缝合松弛的腹横筋膜至内环口，修补腹股沟管内环及加强后壁，达到Shouldice手术的作用［8］。补片采用8.0cm×13.0cm聚丙烯成型补片，超过耻骨结节1.0～2.0cm，将其固定于耻骨结节上腹直肌前鞘，补片上缘与联合肌腱和腹内斜肌间断缝合，下缘与腹股沟韧带固定，补片外侧剪成燕尾状在精索后交叉，精索位于已剪开的两尾叶之间，将上、下尾片的下缘固定于腹股沟韧带。缝线采用2-0单股不可吸收线或抗菌可吸收线。1.4观察指标和评价标准
观察指标：(1)手术及术后情况包括手术完成情况、手术时间、术后住院时间、并发症发生及治疗情况。(2)随访情况：获得随访的患者例数、随访时间、腹股沟疝复发情况、患者死亡情况。评价标准：(1)腹水分级标准根据中华医学会肝病学分会《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》，1级：超声下腹水深度3.0cm；2级：超声下腹水深度3.0～10.0cm；3级：超声下腹水深度10.0cm［3］。(2)术后并发症及复发参照《成人腹股沟疝诊断和治疗指南(年版)》标准［9］。1.5随访
采用门诊和电话方式进行随访，术后3、6个月随访1次，以后每6个月随访1次，随访时间为12～36个月，了解患者腹股沟疝复发情况及生存情况。随访时间截至年1月。1.6统计学分析
应用SPSS18.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以Mean±SD表示；偏态分布的计量资料以M(范围)表示；计数资料以绝对数和(或)百分比表示。2结果2.1手术及术后情况50例患者均顺利完成手术，手术时间为(52±7)min，术后住院时间为(4.0±1.8)d。50例患者中，术后发生伤口脂肪液化1例，经换药处理后痊愈；发生阴囊水肿积液8例，经抽除积液治疗后痊愈；发生腹股沟区疼痛3例，经对症处理后缓解；发生尿潴留4例，经导尿膀胱锻炼后痊愈。2.2随访情况50例患者中，完成随访48例，随访率为96%(48/50)。48例患者随访时间为12～36个月，中位随访时间为33个月。随访期间，腹股沟疝复发1例，因肝硬化相关并发症死亡2例。3讨论
3.1肝硬化腹水合并腹股沟疝患者外科手术治疗时机的选择
腹股沟疝是外科常见疾病，手术是治疗成人腹股沟疝的有效方式［10］。肝硬化腹水合并腹股沟疝患者肝功能较差，大量腹水会引起腹内压力增高，导致手术和麻醉风险增高，是外科治疗的难点［11-12］。由于肝功能较差、凝血功能异常等原因，肝硬化腹水患者麻醉及术后并发症发生率较高。有研究结果显示：手术可能增加患者感染、复发、腹水漏等并发症风险，因此，对于肝硬化进展期门静脉高压症合并腹水患者在腹股沟疝治疗上应保守治疗［13-14］。然而临床上因惧怕手术风险而采取观察等待策略的患者常由于大量腹水导致腹腔内压力增高引起腹股沟疝逐渐加重，从“小疝”进展为“大疝”，增加急诊手术和术后严重并发症发生率。与择期腹股沟疝修补术比较，急诊疝修补术后病死率明显升高［15］。有研究结果显示：肝硬化腹水合并腹股沟疝患者行手术治疗后严重并发症发生率较低，术后并发症发生率和病死率与患者肝脏疾病的进展相关，而肝硬化患者与非肝硬化患者比较，腹股沟疝修补术后并发症发生率与复发率比较，差异无统计学意义，因此，针对肝硬化腹股沟疝有症状患者应及时行手术治疗［16-17］。对于难治性腹水和肝功能不良患者，建议行外科修复以防止严重并发症或疼痛发生，提高患者生命质量［18］。肝硬化腹水合并腹股沟疝患者随着病情的进展，腹股沟疝缺损程度会增大，临床症状会逐渐加重，因此，笔者认为：对于疝环缺损直径3.0cm的早期肝硬化腹水合并腹股沟疝患者应尽早治疗，避免病情进展后疝环缺损增大导致手术创伤增大、并发症发生率增高。
3.2肝硬化腹水合并腹股沟疝患者术前处理与手术方式的选择肝硬化腹水患者肝功能代偿能力较差，多存在凝血功能异常，选择全身麻醉易出现肝昏迷，选择硬膜外麻醉，穿插部位易出血导致血肿，选择局部麻醉对患者全身器官功能影响较小［19-21］。肝硬化失代偿期患者腹水是影响腹股沟疝发生和术后复发的重要因素，充分的术前准备和有效的腹水控制对保证手术顺利完成和降低术后复发率非常重要［22-23］。本研究中针对上述问题，笔者团队在改善患者肝功能基础上采取纠正低蛋白血症、加强利尿等措施［24］。对于肝功能Child-PughC级患者，笔者建议经治疗使肝功能降到Child-PughB级再施行手术；对于腹水分级2级和3级患者，笔者强调术前积极控制，腹水3级患者经治疗控制使腹水减少到2级后再施行手术，而对于顽固性腹水3级患者，在腹水有效减轻前不建议手术；手术中采用局部浸润麻醉，可获得较好治疗效果。无张力疝修补术是治疗腹股沟疝的标准手术方式，对于合并腹水的腹股沟疝患者行无张力疝修补术安全、可行［25］。无张力疝修补术包括多种方法，对于肝硬化腹水合并腹股沟疝患者应选择合适的手术方式。腹腔镜腹股沟疝修补术发展迅速，但开放腹股沟疝修补术仍是目前最普遍、经济且有效的手术方式［26-27］。本研究中采用Lichtenstein手术治疗腹股沟疝，该手术具有分离创伤小和操作相对简单的优点［28-29］。术中采用8.0cm×13.0cm聚丙烯补片能满足疝环缺损直径3.0cm的修补［30］。手术操作中为避免腹膜破损导致腹水外溢至手术创面，笔者团队在分离疝囊时尽量避免疝囊破损，针对斜疝疝囊在高位结扎后用5-0Prolene线连续缝合结扎后的疝囊残端，并缩小疝环处和腹股沟管后壁腹横筋膜；针对直疝疝囊，将疝囊完全内翻放回腹腔，在疝环水平采用2-0可吸收缝线连续缝闭薄弱腹横筋膜。采用5-0Prolene线可有效防止疝囊残端渗血和腹水通过缝合针眼漏出至手术创面。术后伤口加压有助于减少创面渗血［31］。本研究中8例患者术后发生阴囊水肿积液，发生率为16%(8/50)，稍高于文献报道的12%［32］。笔者分析可能与患者肝功能较差、术后创面渗液较多有关。肝硬化腹水患者手术创面容易出现积液，放置疝修补材料后发生感染风险增大［33］。本研究中笔者团队手术前后预防性使用抗菌药物［34］。患者术后仅1例发生伤口脂肪液化，其余患者均无切口感染发生。综上，Lichtenstein手术治疗肝硬化腹水合并疝环缺损直径3.0cm腹股沟疝安全、可行。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献参考文献略
本文引用格式李晓斌,吴孟闱,刘睿,等.Lichtenstein手术治疗肝硬化腹水合并腹股沟疝的临床疗效［J］.中华消化外科杂志,,18(11):-.DOI:10./cma.j.issn.-..11..
LiXiaobin,WuMengwei,LiuRui,etal.ClinicalefficacyofLichtensteinsurgeryforcirrhosisascites治白癜风海口哪家医院好白癜风早期症状图片
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