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包罗万象的腹股沟疝
蹬蹬蹬，蹬蹬蹬……
一阵急促的脚步声，急诊室又迎来了新病人。
病例介绍72岁老年男性，近期出现血尿，伴恶心呕吐，时有昏睡，体重减轻，送至急诊就诊。无发热，无咳嗽、胸痛，无排尿困难，无夜间盗汗，无明显疼痛。既往右侧腹股沟疝病史，无其他慢性病史。无吸烟饮酒史。体格检查：体格消瘦，皮肤苍白，轻度黄染。体温正常，余未见异常。心肺无殊，腹软，上腹部压痛，肠鸣音减弱。右侧腹股沟区可见一无痛性肿块。诊治经过完善相关检查，急性肾损伤表现：肌酐μmol/L，尿素46.8mmol/L，肾小球滤过率（GFR）3mL/min/1.73m2。血红蛋白71g/L，钠mmol/L，钾5.5mmol/L。感染指标均正常。胸片正常，腹部X线片表现出异常肠道积气，无穿孔迹象。泌尿系统B超示：双侧输尿管积水，肾皮质髓质分化不良，未见结石，膀胱壁明显增厚，血流信号稍增加。接诊的小叶医生对症处理后，考虑到患者慢性膀胱流出道梗阻表现，急性肾损伤伴体重减轻，初步诊断泌尿系统梗阻性疾病，膀胱肿瘤可能。于是打电话叫来了泌尿科老总小乔，小乔一看，像是咱们科的疾病，正好有空床，那就收进来吧。于是患者收入泌尿科。入院后，先给患者插了三腔导尿管，进行导尿。进一步泌尿系统平扫CT结果显示：双侧肾脏萎缩，伴严重肾积水和输尿管积水，肾周间隙改变。右腹股沟区见膀胱嵌入，可见导尿管影，前列腺稍增大。图1.CT冠状面显示双侧肾盂输尿管积水图2.膀胱嵌入右侧腹股沟区。*为导尿管看到这里，小乔心里很慌，纳尼！居然可能不是我泌尿科的疾病，怎么办？就在这时，患者右腹股沟肿块明显增大，不可回纳，伴剧烈疼痛，表面皮肤出现红斑，且出现意识障碍。于是急诊复查腹部平扫CT：膀胱明显增大，由之前的75mm×43mm×47mm增大到mm×mm×mm，导尿管尖端和水囊已经滑出膀胱。图3.箭头处为嵌入右腹股沟的膀胱；*为导尿管原来是不通则痛！小乔急忙重新放置导尿管至膀胱，放出ml小便后，右腹股沟肿块迅速缩小，疼痛缓解，肿块可回纳。患者的急性肾衰和精神症状也有所缓解。搞了半天，原来是膀胱疝导致泌尿系统梗阻症状，慢性尿潴留引起肾功能损伤。明确了诊断，那就好办了，请普外老总小束医生会诊，急诊行腹股沟疝修补术。术中切开右腹股沟区，打开疝囊，又见惊喜，居然是个马鞍疝（即腹股沟直疝与斜疝的复合疝），膀胱嵌入肠壁。为避免膀胱损伤，明确有无尿漏，术中邀请小乔上台，插入膀胱镜，协助定位膀胱。常规补片修补，手术顺利。图4.术中打开疝囊见复合疝术后患者转入ICU，进一步行透析治疗。3周后复查泌尿系统超声，显示双侧肾盂、输尿管轻度积水。出院后维持每周三次透析治疗，目前患者一般情况可。经验总结归根结底，这是个“疝始疝终”的故事。疝气年年有，今年特别多。包子皮一样，馅儿一人一个样。今天这位是个灌汤包。膀胱疝较少见，常被临床医生忽视。土耳其一项对名腹股沟疝患者的研究结果显示，仅有0.36％的患者为膀胱疝。也有其他研究发现膀胱疝约占腹股沟疝的3％或4％。膀胱疝多见于右侧，最常见于50岁以上超重男性。多数患者同时具备腹股沟区肿块和下尿路症状，但由于高发人群多数患有良性前列腺增生，两者症状相似，临床易混淆，需要仔细鉴别。为防止漏诊，有学者建议对于腹股沟疝伴有新发肾功能不全者，均应考虑膀胱疝可能。膀胱疝不仅少见，且诊断困难。十余年前仅有7%的膀胱疝术前可被诊断出来。科技改变生活，随着CT的普及率越来越高，年的一项研究发现60%的膀胱疝可在术前被诊断。相比于超声，CT对于膀胱疝的诊断更为精准。膀胱疝一经诊断，应尽早手术治疗。膀胱镜可用于术中避免膀胱损伤和判断有无尿漏，但对于膀胱疝的诊断价值微乎其微。小小疝气，内藏乾坤。疝囊内包罗万象，你见过什么奇形怪状的疝呢？欢迎加入外科急诊是每个外科医生成长的必经之路，充满荆棘坎坷，个中酸甜苦辣体会过的人自然懂。《周三夜急诊》是医学界外科频道新设立的常驻专栏，旨在为大家分享有趣的外科急诊病例，总结急诊外科诊疗经验。欢迎各位同道一起讨论诊治得失，也欢迎大家投稿原创病例。
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参考文献：
1.GurerA,OzdoganM,OzlemN,etal.Un