17.1简介
腹股沟疼痛的概念已经在许多研究中得到了探讨，大多数研究发现，所谓的“运动员腹股沟”的确切病因很难精确定位[1]。这个术语与腹股沟疼痛有着“松散”的联系，腹股沟疼痛是在进行某种程度的体育锻炼的人身上产生的[2]。众所周知，并不存在真正的疝气，因此“疝气”一词是否应该被使用是疝气界争论的一个共同主题[3]。在欧洲，术语“耻骨腹股沟疼痛综合征”（PIPS）是首选，但在大西洋彼岸的美国，“运动性耻骨痛”更常用和首选[4]。最近，在曼彻斯特召开的一次共识会议得出结论，“腹股沟破裂”是最符合逻辑的术语，因为它将准确地定义发生在腹股沟管的公认的生理弱点，从而导致腹股沟疼痛[3]。然而，在多哈召开的一次特别会议上，一组主要专家发表了一份声明，用“腹股沟相关疼痛”一词对此提出了质疑[5]。因此，一个需要和挑战仍然是准确地定义流行的“运动员疝气”，以及区分它与慢性腹股沟疼痛。绝大多数腹股沟疼痛的患者是通过描述腹股沟韧带、会阴、收肌腱起点和耻骨联合（下腹）周围的疼痛来进行的。疼痛可以说是一种持续性疼痛，在体力活动时会加剧，但也只能在运动中出现，中间或休息时没有症状。踢、跑、咳嗽和打喷嚏通常会加重疼痛，这些都是主要症状[3]。人们还了解到，运动中涉及到运动的多方向变化，无论是否有踢腿，都更有可能诱发皮普[4]。足球、冰球和曲棍球、橄榄球和武术是最有可能出现皮普的运动，而游泳和骑自行车的人则不太可能出现皮普。业余运动员往往出现在生活的后期，这是由于他们的体力活动和工作量大大减少，尽管体育活动的性质与精英运动员相似[6]。17.1.1定义
以上所有的定义都被强调了，批评为什么这些定义被推广是很重要的。首先，人们普遍认为“运动员腹股沟”一词是指腹股沟疼痛的情况，主要表现在从事体育运动的专业人士和业余人士身上。“运动性耻骨痛”被描述为一种起源于腹股沟的病理学，腹股沟没有真正的疝气，也没有从耻骨区域的结构中确定明确的病因，因此引入了“耻骨痛”一词[7]。人们还了解到，多个并存的疾病，如腹股沟后管无力，联合或内收肌腱病，耻骨骨炎和周围神经卡压综合征[3]。“腹股沟破裂”集中于腹股沟疼痛的不同原因，但通过消除过程，如果排除了髋关节撞击和内收肌损伤等其他原因，则腹股沟管完整性的薄弱是最可能的原因[3]。曼彻斯特声明也理解了一种或多种疾病可能并存，但腹股沟破裂可能是疼痛的主要原因。在曼彻斯特举行了一次多学科专家会议之后形成的。多哈宣言倾向于使用“腹股沟相关疼痛”的定义，该定义试图进一步识别腹股沟疼痛的所有可能原因，然后使用德尔菲法对其进行巧妙的细分[4]。腹股沟相关腹股沟痛被标记为一个明确的临床实体，这有助于暗示疼痛可能来自腹股沟管[4]。这项声明所采用的方法相当可靠，因为有一项初步工作要求专家小组对提交给他们的三个病例作出诊断。一个自然的过多的答案，因此导致需要一个合理的诊断和描述性的术语。“耻骨腹股沟疼痛综合征”是一个主要在欧洲发明和使用的术语，其产生的原因是没有明确的证据，而仅仅是认识到一种以腹股沟和耻骨区为中心的多学科病因学疾病[4,8]。然而，尽管使用了所有的术语，其中没有一个暗指真正的疝气是明显的，有一些报告说腹股沟直疝是病因[9]，以及“眼泪”在外斜肌腱膜所描述的吉尔摩[10]。那么，为什么腹股沟疼痛会产生这么多不同的定义，这可能本质上是一个相同的病理标记？本章将详细说明腹股沟疼痛的原因，并将这种情况称为PIPS，以提供一致性给读者，然后讨论哪些调查不仅是必要的，而且是必要的，并提供推荐的治疗指南，可以是手术或非手术。17.2鉴别诊断17.2.1腹股沟相关疼痛腹股沟的解剖结构虽然很小，但相当复杂。腹股沟韧带本身起源于髂前上棘并插入耻骨结节，耻骨结节也起源于腹直肌和长收肌腱。因此，在耻骨处有许多力在“拉”或“推”，随着时间的推移，这可能表现为疼痛，如17.1所示。此外，腹股沟管有两个先天性弱点，即腹股沟内外环，这两个环都可能处于“紧张”状态，最终各自的优势都会减弱。如下文所述，在动态超声成像中，这种弱点可被视为“后壁弱点”[11]。腹股沟管神经解剖可能与生殖器股神经生殖支“紧张”的“主观”观点有关。因此，分裂这条神经被认为是一种治疗方法，它当然会使腹股沟失去知觉，从而消除所经历的任何疼痛[12]。这种外科技术虽然还没有被广泛接受或实践，现在越来越多地应该在试验环境中进行测试。因此，临床检查依赖于测试所有可能的差异[13]：股骨髋臼撞击（FAI）、唇裂、内收肌腱病、耻骨骨炎和联合损伤对髋关节和内收肌强度的全面评估以及测试患者的平衡至关重要，脊柱弯曲，当然还有腹股沟压痛，尤其是沿着腹股沟管和耻骨结节。根据曼彻斯特共识声明[3]，如果五分之三的临床症状存在，就可以诊断PIPS。图17.1描述腹股沟韧带、长收肌和腹直肌在耻骨结节上各自“受力”的解剖学图解17.2.2髋关节相关疼痛
髋关节的病理是公认的腹股沟疼痛的原因。运动人群中最常见的原因是股骨髋臼撞击（FAI）。这是一种股骨头形状或髋臼形状或位置异常的情况。在男性中，最常见的病理是头颈交界处的突起，称为凸轮畸形。当髋部向上弯曲时，这个突出物撞击髋臼的骨性边缘和附着在髋臼上的软软骨边缘（唇）。反复屈曲可导致唇软骨撕裂和唇软骨连接处的剪切应力，进而导致软骨分层和关节退变。这两种疾病的病因尚未完全了解。有症状的cam畸形似乎在运动人群中更为常见[14]，并可能在青春期早期开始形成。它更常见于右手侧，因为右手侧往往是主导侧[15]。钳形畸形也开始发展到青春期，可能与髋臼方向随着人的成熟而逐渐改变有关[16]。很明显，症状性撞击的发展需要多种因素的共同作用：将解剖异常与活动的类型和水平结合起来。症状性髋关节撞击在某些运动中最常见，如长跑、足球、橄榄球、壁球和武术[17,18]。所有这些都涉及髋关节的重复加载和卸载。如前所述，在游泳和自行车等非冲击性运动中不太常见。有趣的是，这在体操和芭蕾舞等运动中也很常见，但这可能是由于髋部运动范围异常导致的撞击，而不是因为存在明显的凸轮或钳子畸形[15]。患者通常表现为腹股沟前外侧深部疼痛。它倾向于腹股沟中点的中间或侧面，并因运动而加重。它不受咳嗽或腹内压升高的影响，这与PIPS是有区别的。当出现一段时间后，它可能与周围肌肉组织的软组织疼痛和肌腱病有关。当腿从屈曲移动到伸展时，患者通常会出现相关的前咔嗒声，这通常是由于腰大肌腱病变引起的。除此之外，患者的下背部、骶髂关节以及臀肌、缝匠肌和内收肌区域的腱病变也相对常见。临床检查可证实软组织压痛的存在，髋关节深屈，尤其是内旋和内收，往往会引发疼痛。最后，由于众所周知，可能有FAI特征，但无症状，关节内局部麻醉注射（加或减类固醇/透明质酸）可作为鉴别髋关节和腹股沟疼痛的非常有用的诊断工具[19]。关于FAI髋关节镜术后患者转归的发表论文越来越多。最初，这些往往是单一的外科医生系列与运动员的重点，并显示出良好的结果与体育回报。最近有许多关于运动和非运动患者的综述。这表明两组患者在恢复活动方面都有显著改善，同时患者报告的结果指标（PROMs）也有改善。17.2.3内收肌相关疼痛
在临床评估中，腹股沟韧带引起的疼痛更能说明腹股沟相关疼痛（PIPS），下位疼痛更能提示内收肌相关的病理学[20]，尽管有50%的患者接受内收肌腱病与PIPS共存[21]。如前所述，需要强烈离心收缩的运动更有可能促进腹股沟损伤，尤其是内收肌损伤[22]。内收肌群的主要动作是在开放的运动链中内收大腿，并在封闭的运动链中的所有运动平面发生任何变化时稳定下肢。长收肌是该组中最有可能受伤的肌肉[23]。这可能是由于长收肌缺乏机械优势（由于其解剖起源和插入），可能使它更容易受到应变。如下文所述，加强和改善内收肌群稳定性的必要性对于减少运动员远离运动的时间以及避免任何手术干预的必要性至关重要[24]。17.3成像调查
诊断和正确处理运动相关腹股沟疼痛，PIPS，是非常具有挑战性的执业临床医生谁是依赖于临床技能和影像学表现。因此，在进行和解释任何放射学检查时，了解所有相关的临床信息是至关重要的。转诊的临床医生应该意识到，并非所有超声或磁共振成像（MRI）上的阳性影像学发现都具有临床重要性，而且可以在无症状个体中发现[11]。本节概述了当前的放射学术语，包括描述和影像学表现，以及我们处理病史、临床检查和影像学表现信息的诊断方法，以制定最佳管理计划。耻骨联合代表着强大的内收肌复合体和前腹壁肌肉和肌腱之间的重要交叉连接。因此，不足为奇的是，耻骨在运动个体中经常表现出变化，并且经常被错误地标记为耻骨骨炎的诊断，而耻骨骨炎的诊断更适合女性每产一次，在这种情况下，应使用更正确的非运动性耻骨骨炎术语（图17.2）。在体育运动员中，最好的做法是用常见的副交感神经骨水肿模式来描述MRI上观察到的骨髓信号模式，这被视为年轻足球运动员的偶然发现，但通过耻骨体的更弥漫性骨水肿是更积极的发现。耻骨联合是一个次级软骨关节，随着时间的推移，它可以在其中央纤维软骨内形成一个中央裂口，称为原发性裂口。原发性裂可能与继发性裂沟通，继发性裂是由短收肌（短收肌和股薄肌）与耻骨骨附着分离形成的后天性裂。继发性撕裂是肌腱部分撕脱的一种描述；这是运动运动员的常见发现，很难确定这是导致个体目前症状的重要发现还是先前损伤的偶然发现（图17.3）。图17.2核磁共振显示一名足球运动员有右耻骨体应激反应（箭头）所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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