作者：李绍春李绍杰唐健雄文章来源：国际外科学杂志,,46（10)疝，俗称"疝气"，是指腹腔内脏器或脂肪组织通过腹壁薄弱区域突向体表而形成的包块。病因主要包括遗传、胶原代谢紊乱、医源性因素等，其中，吸烟、高龄、前列腺增生、便秘等都是疝发生的高危因素。目前我国每年的成人腹股沟疝修补术可达万例，其他各类腹壁疝手术量为每年15万～20万例。如此庞大的手术量给医疗系统和广大患者带来了巨大的医疗负担。对于疝病患者来说，早期手术是唯一有效的方式。但仍有一部分患者受限于医学知识的认知不够，病情往往进展成为嵌顿疝甚至是绞窄疝后急诊入院，此时的手术风险较择期手术相比大大增加。另外，对于少见的盆底疝等疾病早期症状往往不典型，当出现明显的腹部体征时，嵌顿肠管大多已经出现坏死，明显增加了患者的病死率。新中国刚刚成立初期，百废待兴，国家贫困，人民的生活还仅限于温饱水平，各地区的医疗水平良莠不齐，但总体水平不高。还有就是专科化程度较低，特别是在疝外科领域，疝修补手术往往被视为"入门级"外科手术，专门从事疝外科方面的医师较少。限于当时的医疗条件，复发率高、伤口感染率高等问题同样困扰着当时的外科医师。后来伴随着国家的综合实力不断提升，使得对于嵌顿疝的早期诊断，无论是检查手段还是准确率方面都有着明显提升，这对于改善患者的预后水平具有重要作用。现将建国以来疝外科领域的诊疗进展，特别是在急腹症方面的经验汇报如下。
1 腹股沟疝
腹股沟疝作为所有疝病中最为常见的疾病，占所有腹外疝的70%～90%，好发于男性老年患者，一般可分为斜疝、直疝和股疝；根据《成人腹股沟疝诊断和治疗指南(年版)》推荐腹股沟疝的诊断主要标准是病史和体格检查，腹股沟区彩超及CT检查一般用于复发疝、巨大阴囊疝以及各类疝相关并发症的诊断和鉴别诊断。对于一名经验丰富的彩超医师而言，正常男性患者腹股沟区由于精索的存在，使得内环腹横筋膜处存在小范围的薄弱区，因此这类情况下的彩超结果可能会与临床体格检查结果发生矛盾。对于成人腹股沟疝患者来说，其病因与小儿不甚相同，患儿腹股沟疝的病因多为鞘状突未闭，因此单纯的疝囊高位结扎完全可以取得很好的治疗效果。但成人腹股沟疝的病因大多为腹横筋膜的薄弱，需要通过各种手术方式加强腹股沟管的后壁。自从20世纪80年代Lichtenstein开展无张力修补术以来，经过几十年的发展，无张力疝修补术已然成为成人腹股沟疝的"金标准"手术。并且，在20世纪90年代，医院就已经开展国内最早的无张力疝修补术，经过20多年的推广规范化运用，无张力疝修补术现已在全国广泛运用，其优势在于出血少、学习曲线短、术后复发率低等。目前临床上所使用的补片材质可分为人工合成高分子材料和生物材料，人工合成高分子材料的优势在于操作简便、可使用的手术方式多样化、临床应用的时间久等，缺点在于存在补片感染、异物感的风险、补片皱缩可能导致的输精管压迫，理论上存在影响生育能力的风险；生物材料补片的优势在于可降解、异物感小、对生育能力几乎没有影响及具有一定的耐受感染能力，在感染腹壁组织修复中仍可以使用，缺点是价格相对昂贵，目前缺乏长期随访数据，远期疗效尚不得知。急诊就诊的腹股沟疝患者大多为难复性疝、嵌顿疝和绞窄疝，此类患者大多是由于长期病情拖延，加上咳嗽等增加腹内压的诱因后所导致的疝内容物较多而回纳困难甚至无法回纳，并且可能伴随排气、排便停止等肠梗阻症状；此时如果不能得到准确快速的诊断，嵌顿物容易缺血坏死，患者的预后水平也将大大降低。另外，对于老年女性患者来说，股疝、闭孔疝的嵌顿最易忽视，原因在于股环较小，周围韧带丰富，即使疝内容物较少也不易回纳，容易发生嵌顿坏死。因此，对于疑似腹股沟区嵌顿疝就诊的患者，详细的病史收集和体格检查对于早期明确诊断至关重要；另外盆腔CT检查对于鉴别嵌顿内容物及周围毗邻血管情况等同样不可或缺，特别是近几十年来，CT医院的广泛普及前提下，平扫CT的常规使用为手术医师制定手术方案提供了图像学依据。2 腹壁切口疝
腹壁切口疝作为腹部外科术后常见的并发症，其发生率为2%～11%。伤口感染、肥胖、多次手术史、营养不良等都是导致切口疝发生或者复发的高危因素。切口疝一旦发生，随着时间的推移，疝环和疝内容物也将逐渐增大，巨大的腹壁切口疝不仅影响患者的生活质量，给患者带来严重的心理及经济负担，有时还可引起肠嵌顿坏死，对患者的生命造成危害。目前而言，手术治疗是治愈腹壁切口疝的唯一有效手段，其目的在于还纳疝内容物后对缺损薄弱的腹壁进行加强修补，从而恢复腹壁的结构完整性。其中外科治疗切口疝可以分成2种手术方式：单纯缝合修补及采用补片的加强修补。前者在腹壁缺损最大径4cm的小切口疝仍有一定运用价值，但根据近年来的观点，为降低术后疝复发率应尽量减少单纯缝合修补的使用；后者多应用于中切口疝及其以上级别的患者，目前的临床应用也最为广泛。根据手术方式的不同，又可分为开放补片加强和腹腔镜下补片加强。大多数切口疝患者根据既往史、症状及体征常常可以确诊，但对于一些隐匿的较小切口疝需要联合B超或CT等影像学方法联合诊断。对于腹壁切口疝合并肠嵌顿患者，早诊断、早治疗对于改善患者预后具有重要作用，特别是对于急诊患者来说，切口疝作为一种医源性疾病，通过对既往病史的收集以及结合检查结果，往往可以得到明确诊断。但是需要注意的是，一般急诊腹壁切口疝嵌顿患者病史较长，肠内容物较多，此时急诊手术解除粘连，将肠内容物全部回纳腹腔会导致术后腹腔内压力增高而形成腹腔内高压，甚至导致腹腔间隙综合征而危及生命。此类患者需要术前仔细评估患者心肺功能，术中根据患者病情解除梗阻处后，选择二期手术完成腹壁缺损的修补，而一期手术通过主动减容直接进行修补的手术方式目前还有争议。3 造口旁疝
造口旁疝是永久性肠造口术后的常见并发症之一，包括各种疾病的结肠造口术、回肠造口术、代膀胱造口术等，大多出现在肠造口术后的2年以内。其中结肠造口术发生造口旁疝的发病率为3%～48%，回肠造口术后的发病率为0～30%。由于改变了正常的生理排便通道及破坏了腹壁的结构完整性，随着生存周期的延长，造口旁疝的发病率也随之上升。大部分造口旁疝患者平时仅有轻度的腹部不适感，一般经过软化大便、造口带等保守治疗后症状得到缓解。由于造口旁疝手术的复发率较高，因此对于造口旁疝手术指征的把握比较严格，仅限于出现难以忍受的腹痛、造口周围皮肤的严重不适等严重影响患者生活质量的患者。外科手术修补方式主要包括3种：传统缝合修补术、造口移位术及补片修补术，但到目前为止仍无一种真正意义上的标准术式。近年来，随着对造口旁疝具体机制的不断研究及材料学的进步，中国疝外科医师所发展改进的修补造口旁疝的Lap-re-Do术式，其结合了腔镜手术和开放手术的优点，使其具有创伤小、恢复快以及复发率低等优势，并逐渐向国际推广。由于造口旁疝的生理解剖特殊性，使得造口旁疝嵌顿时，一方面肠内容物较多；另一方面结肠嵌顿概率较大，使得一旦造口旁疝出现肠嵌顿无法手法回纳时，及早手术便显得尤为关键。另外，急诊手术时所掌握的原则是解除梗阻，抢救生命为主，对于病情复杂或一般情况较差的急诊患者，应首选创伤小、方法简单、时间短的筋膜缝合修补法；若患者腹壁缺损较大、张力较高，可以选择应用生物补片修补缺损，或者腹壁缺损的修复可以二期手术解决。4 其他特殊类型疝
腰疝是比较罕见的腹外疝，仅占腹外疝的2%，分为先天性与后天性。一般是由带状疱疹或者肾脏手术等原因造成。对于成人的腰疝大多选用手术治疗且疗效确切。脐疝的发病率占腹壁疝的6%，大多是由肥胖、肝硬化腹水增多、妊娠等腹内压增加诱因所形成。因此成人脐疝的治疗往往需要联合全身疾病的控制，否则会对术后伤口的愈合产生不利影响，且容易复发，但对于大部分脐疝患者来说手术仍然是比较合理的治疗方式。相对于以上类型的疝病，一些特殊类型的疝很难在急诊科遇到，如食管裂孔疝等，一方面是由于这些特殊类型疝发病率较低，更重要的这些特殊类型的疝病很少会以急腹症的症状就诊，更多的表现出疝出部位不适感，从而门诊通过影像学检查确诊，然后择期手术治疗。嵌顿疝是一种严重的急腹症，随着嵌顿时间的延长，肠坏死的风险也将大大增加，处理不及时往往会引起腹腔感染、休克甚至死亡。文献资料报道腹壁嵌顿疝合并肠坏死的病死率可高达20%～30%。其中，急诊医师对于诊疗的延误是导致患者高病死率的关键性因素。而关于以急腹症就诊疑似嵌顿疝肠坏死的患者目前尚缺乏公认的早期诊断标准，仔细的病史询问、系统的体格检查对于诊断至关重要，而影像学检查则在确定嵌顿疝的部位、程度及毗邻关系方面往往具有得天独厚的优势，但当患者出现肠坏死典型的影像学表现时，嵌顿肠管往往已处于不可逆的缺血改变，可能已错过最佳的手术时机。另外，在嵌顿疝急诊手术中，应当以"解除梗阻、抢救生命"为原则，关于疝的修补应结合术中情况及患者一般情况，灵活把握修补方式。5 小结及展望
在卫生事业健康发展的70年中，中国的疝和腹壁外科经过几代人的努力，在疝病的规范化诊治方面已经取得了很大的进步，并且在国际上得到了同行们的高度认可。年和年的两期《柳叶刀》杂志分别对中国腹股沟疝的"医疗的可及性"给予99分和分的高分；《柳叶刀》杂志评论："考虑到腹股沟疝的治疗主要依靠手术，而中国的患者众多，手术量巨大，医师的手术能力普遍不弱，这是中国在这一项上表现不俗的原因。"另外，在生物材料的研制方面，中国的医疗行业无论是临床医师还是器械公司都付出了巨大的努力，同时也取得了可喜的成果，如：采用静电纺织工艺的松力公司补片、基底膜技术的卓阮公司补片等，反映出了建国以来中国疝与腹壁外科人对祖国卫生事业发展所做出的贡献，并且将已取得的成果无私地推广到全世界，造福全球的疝病患者。总体而言，建国以来我国在疝外科的急腹症方面取得的成绩是巨大的，但尚存不足之处：限于目前材料学的进步发展与嵌顿疝的应用需求不完全同步，在嵌顿疝的急诊手术中，特别是合并肠坏死的患者，目前对于补片的使用尚存在争议，究其原因还是目前临床上的补片材质多为人工合成高分子材料，对人体而言是异物置入，应用于急诊手术存在补片感染的高风险因素，而目前生物补片价格昂贵，操作复杂，应用于急诊手术修复疗效不确切，同样也限制了其急诊手术的应用。因此，未来疝和腹壁外科的发展将以材料学的发展为主，价格低廉、操作简便、抗感染能力强等特性的补片将是未来一段时间内提高急诊疝病手术疗效的发展方向。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突参考文献
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