Part1
病例介绍
患者为女性，70多岁，胃底肿块，无症状；有显著慢性胃炎史，且使用埃索美拉唑（20mg）治疗；18年前曾行腹腔镜胆囊切除术；19个月前左膝26cm默克尔细胞瘤切除，伴随前哨淋巴结组织活检（Ⅱ级）结果阴性；随访检查结果一直为阴性，直至最近高分辨率CT扫描显示胃底小弯存在45mm×40mm腔内凸出肿块，伴随淋巴结轻度肿大（图A）。氟18标记氟代脱氧葡萄糖，镓68标记DOTA、DOTATOC的正电子发射CT扫描结果证实在胃底存在代谢活性肿块（最大标准摄取值为6），且镓68-DOTATOC摄取强烈（最大标准摄取值为24）；在胃小弯2个淋巴结中镓68-DOTATOC摄取温和。
图A.胃底肿块
术前食道、胃、十二指肠镜检查显示在食管胃连接水平，胃底后壁存在息肉样病变（图B）。内镜检查同时进行多点组织活检。图B.食管胃交界处病变
根据以上病例介绍，你的诊断是？
A．胃肠道间质瘤
B．Ⅲ型胃神经内分泌瘤C．默克尔细胞癌胃转移D．胃腺瘤
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C.默克尔细胞癌胃转移
Part2
病例讨论
默克尔细胞癌（MCC）是罕见高恶性神经内分泌源皮肤癌。紫外线暴露和免疫抑制为MCC的主要发病诱因，默克尔细胞多瘤病毒也是MCC的可能诱因。默克尔细胞的攻击性生物学行为特征包括快速生长、早期远端转移和预后不良。最常见的转移位点为皮肤、淋巴结、肝、肺和中枢神经系统。易复发，90%患者2年内出现复发，且常见局部区域和远端复发，也有某些不寻常的偶然复发部位。转移性MCC通常预后不良，生存期中位数估计为9个月。MCC胃转移极其罕见，在英文文献中的报道不足10例。在以前的MCC病例报道中，胃肠道出血是其主要症状。已报道许多治疗方法，手术切除受限于病例实际情况，然而，大多数进行手术切除患者的治疗后果不好。一般认为，大多数切除术在开放环境中进行。在此病例中，考虑到患者的年龄以及肿瘤的位置和生物学特征，参考胃肠道间质瘤或胃黏膜下肿瘤，尝试进行腹腔镜胃内手术。腹腔镜胃内手术是治疗胃壁和胃食管连接处胃内寄生病变的微创手术。最早见于年，Ohashi对不能进行内镜下黏膜切除术治疗的患者行手术切除早期胃癌，随后腹腔镜胃内手术逐渐成为先进技术和技术革新。对此患者，由于存在多个切除点，为最小化创伤，分2个阶段进行手术：（1）腹腔镜探查，并在手术中对胃小弯可疑淋巴结的病理组织进行分析，若结果为阴性，则切除；（2）利用内镜套环，腹腔镜胃内全层切除胃转移癌，然后使用内囊袋，将切除物从口取出。患者术后平静无事，且由于手术应激最小且采用强化康复计划，所以术后第5天出院时肠道功能已恢复。MCC胃转移的诊断由组织病理学检查确诊。切除边缘4cm证实无肿瘤和结节存在。无需提供辅助治疗，手术后12个月，患者存活，康复。（点击最下方“阅读原文”或长按识别上方