尿路损伤主要涉及输尿管、膀胱和尿道，尿路损伤的修复与重建因其手术难度大、并发症多、技术要求精细，对泌尿外科医师而言，是一个具有挑战性的专业领域。上海六院泌尿外科，从20世纪70年代起，经过几代人的不懈努力，在尿路修复领域善于探索，勇于创新，总结出一整套规范和有效的尿路修复手段。撒应龙教授团队长期致力于泌尿系统的损伤修复研究，自年8月1日成立“撒应龙尿道修复团队工作室”以来，撒应龙、冯超、金重睿团队一直勇于突破、敢为人先，不断地对尿路损伤的修复进行改良和创新，近期针对4例上段输尿管损伤、复杂性膀胱阴道瘘和长段尿道缺损的疑难患者，开展了一系列新型手术，均开创了国内首例。现将相关病例分享如下，供泌尿外科同道参考。
病例1（管状阑尾代上段输尿管成形术）
患者男性，24岁，9个月前因工作中不慎从高处坠落，导致腰椎骨折、腹部损伤，于外院行腰椎骨折内固定手术治疗。术后1月出现右侧腰背部胀痛，经检查发现后腹腔大量积液，明确为右侧输尿管上段断裂，外院行肾造瘘后束手无策建议来上海六院泌尿外科就诊。输尿管的修复重建历来就是泌尿系统修复重建手术中极具挑战性的一类手术，尤其是上段输尿管。医院采用自体肾移植等手段治疗上段输尿管缺损，若处理不佳，最终可能要切除肾脏。撒应龙教授团队评估患者情况后，拟定了“回肠代输尿管成形术”的治疗方案，但术前CT检查发现患者右侧腰背部组织薄弱，存在严重的腰背部“肠管疝”，极大地增加了回肠代输尿管的手术难度。于是，在与普外科黄新余教授商讨之后，决定采用“阑尾代输尿管成形术”。以往，阑尾代输尿管成形术也曾有报道，但由于阑尾解剖位置的局限性，国内外同行一直认为此术式只能用于修复中下段的输尿管缺损，且多采用去管化的阑尾带蒂补片进行输尿管修补。对于上段输尿管缺损，管状阑尾代输尿管成形术被绝大多数人认为没有可行性。此次手术，在撒应龙教授与黄新余教授的共同协作下，经过充分游离升结肠，使阑尾可带蒂转移至上段输尿管的位置，与断裂的输尿管进行端端吻合。术后输尿管造影显示输尿管通畅，意味着该患者的上段输尿管缺损得到了成功修复（术后右侧GFR39.13）。
术前输尿管造影显示上段输尿管缺损带蒂的管状阑尾游离带蒂管状阑尾，上段修复输尿管缺损
术后输尿管造影显示上段输尿管通畅
病例2（股薄肌填塞修补膀胱阴道瘘）
患者女性，52岁，9年前行宫颈癌根治术（子宫+双附件切除），术后放疗23次，3年前放疗后出现排尿困难症状，于外院行膀胱颈部电切术治疗，术后排尿困难有所缓解，但1年前开始出现阴道漏尿（造影片如下），经阴道、经腹两次膀胱阴道瘘修补均以失败告终，遂就诊医院泌尿外科。撒应龙教授充分评估该患者的病情，考虑到患者经历了多次放疗且两次手术修补失败，瘘道周围组织条件差，缺乏血供，若直接进行膀胱阴道瘘修补，则很容易修补失败。于是，撒应龙教授借鉴先前关于股薄肌修补尿道直肠瘘的手术方案（已发表在JournalofUrology），因为股薄肌血供丰富，靠近会阴部，肌瓣可带蒂转向会阴部进行各种复杂瘘的修补，于是手术方案选用“股薄肌填塞修补膀胱阴道瘘”。
借鉴先前关于股薄肌修补尿道直肠瘘的手术方案
术前明确瘘口的位置、大小
该手术首次采用俯卧位，便于直视下进行瘘口修补、股薄肌填塞
术中再次确认瘘口的位置及大小患者取俯卧位，经阴道游离瘘口（瘘口周围组织苍白，血供差）取股薄肌的画线标记
获取带蒂的股薄肌瓣股薄肌瓣转移经皮下隧道至阴道关闭瘘口后，将股薄肌瓣填塞在瘘口处
关闭伤口
病例3（阴茎转位伸直+尿道成形术）
患者男性，42岁。曾于年因外伤致骨盆骨折、尿道断裂，急诊行膀胱造瘘术；3医院行尿道吻合术，术后拔除导尿管后出现排尿困难，未行其他治疗，仍自行排尿；后患者尿线逐渐变细，并于年病情加重，无法排尿，医院多次行尿道吻合术，但术后排尿困难仍无明显改善。年，就诊于外院行尿道造影评估尿道缺损的长度，造影结果显示患者膜部尿道以及前尿道几乎全部缺损。由于尿道缺损过长，手术难度巨大，外院医生表示无法完成此类手术，故医院泌尿外科的撒应龙教授进行会诊。该患者的病情极其复杂，手术难度非常高，撒应龙主任评估病情，考虑到患者尿道缺损长度较长，而且前期多次手术失败导致局部组织条件很差，血供不佳，如采用粘膜或皮瓣一期进行尿道成形术，移植物不易存活，风险较高，因此参考医院泌尿外科的徐月敏、金三宝主任曾提出的“三期手术方案”（已发表在EurUrol，DOI：10./j.eururo..07.），准备为张先生实施分期手术治疗，即第一期先行阴茎转位+尿道吻合术，将阴茎转移至阴囊后方，利用会阴部充足的血供，滋养前尿道的血管床，使其再血管化；半年后进行第二期阴茎复位伸直术，将阴茎转移至正常位置，并利用口腔粘膜重建前尿道的尿道板；再等半年后，进行第三期尿道成形术。
此时，患者做完第一期阴茎转位+尿道吻合术已半年余，撒应龙教授再次评估患者会阴部组织条件，组织血供已得到显著改善，于是决定改变原定计划（即先行阴茎复位伸直术，半年后再进行尿道成形术），手术方案改为：一期完成阴茎转位伸直+皮瓣与舌粘膜耦合尿道成形术，为患者缩短半年的等待时间。历时5小时，完成此手术。
术前阴茎位于阴囊下方
术前排尿通畅
画线标记
分离尿道
横断尿道
将阴茎分离、伸直、复位，远近端尿道缺损近15cm
取舌粘膜
舌粘膜重建尿道板
裁取侧方阴茎、会阴皮瓣
带蒂皮瓣耦合舌粘膜重建尿道
关闭切口
病例4（回肠代后尿道成形术）
患者男性，19岁。年（3岁）车祸导致骨盆骨折、尿道断裂，医院行急诊尿道会师术，拔管后排尿差。后期接受2次后尿道端端吻合术、1次会阴皮瓣尿道成形+尿道吻合术，但均以失败告终。术前尿道镜和尿道造影发现患者会阴皮瓣重建的前尿道出现挛缩，管腔已逐渐缩窄，后尿道几乎全部缺失。考虑到该患者经历了多次失败的尿道吻合术和会阴皮瓣尿道成形术，尿道缺损较长且局部已无组织可用，撒应龙教授团队决定采用“回肠代尿道成形术”的治疗方案。回肠在泌尿系损伤修复中应用较多，尤其是输尿管损伤的修复，但在尿道修复中鲜有报道。对于超长段尿道缺损、会阴部组织条件差的病例，回肠代尿道成形术不失为一种有效的治疗手段。
术前尿道造影显示长段尿道缺损
截取一段回肠
将回肠经腹股沟管带蒂转移至会阴部
修剪回肠
将回肠重建卷管
回肠与远近端尿道吻合
关闭伤口
术后造影显示尿道通畅
以上手术方式均是在查阅大量文献的基础上进行的改良和创新（附参考文献如下），期待各位同道提出宝贵的意见。
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