一、疼痛的概念
疼痛定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验WHO（）IASP(国际疼痛研究协会，)。
疼痛是患者主观感受。
医生不能根据自己的经验对他人疼痛强度做出判断。
消除疼痛是患者基本权利（）。
慢性疼痛是一种疾病（IASP共识）。
慢性疼痛常伴有生理心理和社会功能改变。
疼痛是第五生命体征。
二、慢性疼痛特点
1.慢性疼痛定义
慢性疼痛导致患者抑郁和焦虑，造成身心极大伤害，并影响其生活质量，可能没有任何确切病因或组织损伤的情况下疼痛持续存在3个月以上。
2.特点
慢性化过程中形成疼痛记忆。
长期疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，影响躯体功能，通常活动时加重，休息时缓解。
伴有生理、心理功能障碍。
个体社会功能改变。
3.慢性疼痛发生机制特点
伤害感受器过度兴奋——伤害感受器兴奋性提高，无刺激也会痛。
受损神经异位电活动——受伤神经产生高频簇状放电，导致痛觉过敏和感觉异常。
痛觉传导离子通道和受体异常——疼痛感觉扩散、泛化、痛觉皮区分布界限紊乱、痛觉过敏超敏。
中枢神经系统重构——疼痛记忆（大脑皮质躯体感觉重组/脊髓记忆）加重认知行为和精神心理损害。可能尽管去除了最初的损伤，疼痛仍持续存在。
因此在临床上困惑医生“切还是不切?”也困惑患者“有机会切除并不等于有机会治愈”。
三、女性慢性盆腔痛概念
ACOG年推荐的慢性盆腔痛定义为盆腔、前腹壁（脐周或脐下）、腰骶部或臀部的非周期性疼痛，持续6个月以上，常引起功能障碍或需要药物治疗或手术治疗。
查体没有阳性发性，不能排除患者疼痛严重性。正常检查结果也不能排除盆腔存在病理性改变。
慢性盆腔痛是妇科常见病症之一，目前国内尚无具体的统计数据。据国外资料报道CPP的概况如下：CPP患者占所有妇产科门诊量的20-30%，占妇产科急诊就诊人数的15-20%，占妇科腹腔镜手术的20–40%，有约61%患者未经诊断和治疗，41%从来没有寻求医疗帮助，31%与焦虑有关的症状(无CPP者为7%)，50%有泌尿系统症状和/或肠功能疾病，在美国，将近75%妇科治疗无能为力，80%的患者未获得满意治疗。接受调查研究的医生中，仅15%表示他们“喜欢”治疗CPP患者。
由于上述状况，CPP严重影响患者的生活质量，81%患者活动受限，79%患者睡眠困难，67%的CPP患者缺乏娱乐兴趣，65%患者不能完成日常事物和社交障碍，59%患者行走困难，54%患者性生活障碍，49%患者注意力无法集中，41%患者不能正常工作。
因此CPP患者有和疼痛相关的心理问题存在。
焦虑——广泛性焦虑，持续性精神焦虑，表现为紧张不安、预感自身有不幸发生、易激。躯体焦虑：表现为运动性紧张，肌紧张、颤抖搓手顿足，交感功能亢进，如出汗、心率快、面色苍白、呼吸急促、尿频尿急、便意等。
抑郁——心境低落悲伤，兴趣快感缺失，相关症状如：睡眠障碍、疲乏或精力减退或性欲减退、运动语言过激或迟缓自杀观念或行为、食欲紊乱、注意力集中困难、焦虑或精神紧张、注意力难集中。混合焦虑抑郁障碍——各种各样的焦虑和抑郁症状，心境低落和悲伤，兴趣或快感缺失，显著的焦虑或担心，常见症状如：睡眠紊乱、疲劳、食欲紊乱、口干、紧张不安、头晕、自杀观念、性欲减退。
四、女性慢性盆腔痛相关的疾病
越来越多的研究证实，慢性盆腔痛是多种病理条件叠加的结果。
1.子宫内膜异位症与子宫腺肌病
内异症患者主要表现为疼痛和不孕。卵巢型和腹膜型内异症病变的严重程度与疼痛症状不成比例；而深部浸润型内异症（DIE）的病变严重程度与疼痛症状是成比例的，即浸润程度越深，病灶体积越大，疼痛症状越重。目前知道内异症患者多数合并有间质性膀胱炎或盆腔粘连等其他疾患，疼痛的产生往往是多种疾病及其病理过程累加的结果。因此作为引起慢性盆腔痛的最常见病因，在CPP诊断上容易使妇科医生忽视其他疾病引起的CPP。
2.盆腔炎症性疾病
是容易反复发作的引起CPP的常见原因之一。
3.盆腔粘连
盆腔粘连是多种疾病或手术后的结局，成为CPP的主要病因。患者往往有手术史。可以是疏松的膜状粘连至包裹性、带状粘连，这些粘连导致盆腔脏器或神经受累而致临床上表现程度不同的慢性盆腔疼痛。
4.胃肠功能紊乱
5.肠易激综合征
6.炎症性肠病（IBD）
如：溃疡性结肠炎、克罗恩病等，都是引起女性慢性盆腔疼痛的原因。
7.间质性膀胱炎（IC）
IC是一种膀胱间质的无菌性炎症，可累及神经导致慢性盆腔疼痛。近年发现有相当比例的子宫内膜异位症患者合并IC。
8.阴部神经痛
此症状是多种疾病的结局，同时又成为CPP的主要病因。阴部神经的解剖分布及其复杂性，临床上任何一种直接损伤或间接损伤这些神经的疾病均可引起阴部神经卡压导致CPP。
9.疝
引起CPP的女性常见疝有：闭孔疝、坐骨疝、会阴疝、膀胱上疝、腹壁疝等。常规影像学检查对于疝的诊断帮助不大，因此，临床诊断困难常被延误或诊断缺失。
10.盆腔淤血综合征
实质是引起盆腔阴部神经各分支的卡压导致的CPP。
五、慢性盆腔痛引起不孕的机制
1.粘连
各种原因所致的盆腔解剖结构异常，如粘连使输卵管扭曲变形、周围粘连，造成输卵管性不孕。
2.炎症
炎症是慢性盆腔原因之一，如输卵管炎可导致堵塞或配子移动障碍，内膜炎导致子宫瘢痕化，严重影响着床。
3.免疫机理
炎症局部非特异性免疫反应，激素巨噬细胞大量吞噬精子，使机体产生抗精子抗体，细胞因子的参与、疼痛释放的炎症因子等均影响妊娠。
六、慢性盆腔痛的诊断
由于慢性盆腔痛的患者就医科室多个，妇科医生对慢性盆腔痛的认识局限，往往导致患者被明确诊断的时间过长，而治疗效果差。诊断CPP需要医生对疼痛的全面认识，特别是妇科医生对CPP广博知识。要详细取得患者完整病史才能正确评估CPP：包括疼痛病史、妇科相关病史、胃肠道病史、泌尿系统病史、精神病病史、神经病病史、肌肉骨骼系统病史，及患者就医史。不要认为腹腔镜是万能的，不能期望实验室及影像学有助于诊断的太多的证据。疼痛诊断应该包括疼痛的评分和对患者生活质量影响评估。
（一）病史
根据CPP定义，如果患述腹部、盆腔、腰骶部、会阴或臀部非周期性疼痛，持续超过6个月，则不论相关的辅助检查是否有阳性发现，都应诊断为慢性盆腔痛。详细的询问病史非常重要，从中可了解疼痛的特点、强度、部分、性质、加重或缓解因素、与月经的关系、伴随症状、变化特点、对生活影响程度。
（二）检查
1.体格检查
进行细致全面的体检及神经精神方面评估，包括患者步态、站立姿势、坐位姿势、仰卧姿势。让患者指出疼痛部位，如果患者用一个手指指出疼痛部位说明疼痛部位明确局限，引起疼痛原因单一。而泛泛的指认说明疼痛范围不确定，相对来说引起疼痛原因不明确。
（1）立位体格检查
检查患者是否有倾斜步态，脊柱前凸，驼背，脊柱侧弯或单腿站立，找出引起疼痛的典型姿势。检查患者单腿站立时是否会引起耻骨联合部位疼痛。检查双侧髂嵴是否在同一水平线以发现患者是否有短腿综合征。站立时检查是否有疝，如腹股沟疝，股疝。让患者取直腿弯腰体位，将一只手指插入阴道另一只手指插入直肠，检查是否盆底肌松弛障碍。
（2）坐位体格检查
仔细观察患者坐姿，如果将全身重量集中在一侧臀部或始终保持前倾坐姿，提示可能有肛提肌的痉挛或盆底疼痛综合征。对背部及腰骶部触诊观察有无不适或疼痛，用单个手指触诊，如发现疼痛激发点，可在该处注射1%利多卡因以评价疼痛激发点与疼痛的关系。
（3）仰卧位体格检查
采用屈腿、膝盖贴近胸部的姿势来检查是否有腰骶部功能障碍、疼痛或腹部的薄弱。检查局部皮肤是否有感觉过敏以及腹部皮肤反射，用单个手指触诊，按压疾病疼痛部位，让患者抬头以增加腹肌紧张度，如疼痛加重提示疼痛来源于肌筋膜，如疼痛减轻说明疼痛来源来盆腹腔内。注意是否有手术疤痕，触诊是否疝，有无筋膜薄弱或紧张，耻骨联合有无压痛。
（4）膀胱截石位
注意观察外阴有无肿胀，静脉曲张，分泌物性状态，阴道壁有无肿胀、着色，阴道双合诊检查宫颈有无触痛，后穹窿有无触痛结节，子宫大小、质地、活动度、附件区有无包块、活动度及触痛等，同时要通过阴道检查或/和直肠指诊对盆底肌肉进行检查，注意有无触痛、肌紧张等。
2.实验室检查
（1）血液分析
根据白细胞数、分类等判断是否为炎症引起的盆腔疼痛，另外有无贫血。
（2）尿液分析、尿液培养
对盆腔疼痛伴有尿频、尿急、尿痛等泌尿症状者要行尿液分析检查，必要时做尿培养。
（3）性激素检查
怀疑残留卵巢综合征时进行性激素检查。
（4）性病检查
怀疑性病引起的炎症时进行性病检查，包括分泌物检查及血液检查等。
3.超声检查
经阴道超声检查可发现盆腔包块、积液、炎症性改变、盆腔脉淤血综合征等。
4.影像学检查
包括盆腹腔X线检查、盆腔静脉造影、CT、MRI等，盆腔静脉造影是确诊盆腔淤血综合征的必要手段。
5.腹腔镜检查
可以明确子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、盆腔粘连等引导的疼痛，也是诊断特发性慢性盆腔痛的常用排除诊断。慢性盆腔痛查体无盆腔异常者行腹腔镜检查时，约50%有异常。近年来开展腹腔镜触痛检查技术，即在局麻下进行腹腔镜检查，患者处于清醒状态，通过探针或牵拉组织诱导出与平时相似的疼痛，从而确定疼痛来源，并可绘制疼痛图谱。
6.其他内镜检查
膀胱镜，用于怀疑间质性膀胱炎时。
纤维结肠镜，用于怀疑肠激惹综合征以除处肠道的器质性病变。
七、慢性盆腔痛的治疗
1.触痛点治疗
局部神经刺激（PT调节器）；于明显的触发点注射药物，如利多卡因注射；予多发盆底触发点行阴部神经阻断；
肉毒杆菌有助于治疗。
2.药物治疗
CPP药物治疗不佳，且常伴有生理功能障碍及精神症状。药物治疗主要是镇痛药物，包括外周止痛药物如阿司匹林、非甾体类抗炎药和对乙酰基酚，中枢性镇痛药如阿片类药物。一级镇痛药物可以取得较好疗效。非甾体类抗炎药疗效存在较大个体差异。因此，至少在试用3种不同的甾体类抗炎药，确认无效时再改用其他药物。CPP治疗是一个长期过程，使用外周止痛药时要注意副作用。阿片类对CPP治疗有争议，防止医源性成瘾。
对伴有抑郁症的CPP患者，常需要接受抗抑郁治疗。三环类抗抑郁药可以增强CPP患者对疼痛的耐受性，提高睡眠质量，减轻抑郁症状，使疼痛强度减弱，持续时间短。拉莫三嗪、卡马西平等主要用于神经痛的抗惊厥药也可以用于CPP。也可用肌松药、a2激动剂和右美沙芬等辅助治疗。联合应用不同作用部位及作用机制的药物可以提高疗效，如对肌肉痉挛或紧张导致的疼痛，联合应用镇静剂或肌松药和阿片类镇痛药或非甾体类抗炎药，可以取得较好的效果。
（1）子宫内膜异位症疼痛药物治疗
（2）肠易激综合征，最常见的下腹痛原因之一，约占CPP的50%-80%，治疗效果差，饮食治疗是唯一方法，药物治疗可以改善症状，如以腹痛或胀气为主，可用解痉药。以便秘为主增加粗纤维膳食。三环类抗抑郁药和抗胆碱能药对改善疼痛可能有帮助。
（3）间质性膀胱炎，女性比男性多，病因不清。戊聚糖多硫酸钠是FDA批准药物，一般治疗6个月，但仅有28%-32%患者症状得到改善。
3.手术治疗
对慢性盆腔痛腹腔镜检查诊治过程中发现35%患者盆腔正常，因此很难理解为何疼痛，有研究显示是由于肠、膀胱、盆腔组织功能紊乱，无论哪种原因，病理学和解剖结构都很难发现。相反，17%盆腔粘连者没有盆腔疼痛表现。因此，手术时应该考虑患者风险与受益，术中使用锐性分离还是钝性分离，如何分离减少脏器损伤风险，手术后患者受孕总是。
目前普遍认为慢性盆腔痛首选腹腔镜探查术，在诊断的同时进行相应的治疗，以最小创伤达到最佳诊治效果。
（1）子宫内膜异位症疼痛治疗
（2）盆腔粘连松解术，对于是否缓解疼痛有争议，但恢复解剖结构对于助孕是很重要的。
（3）子宫器质性病变，全子宫切除是常用方法，但是患者往往难以接受，主要用于子宫腺肌病、严重的子宫内膜异位症、盆腔淤血综合症。
（4）慢性盆腔炎，严重且药物治疗无效时，手术以清除病灶为原则。
4.心理治疗
由社会心理因素所致的慢性盆腔痛约点5%-25%，由于绝大部分患者接受长期治疗未取得预期效果，使她们更坚信是由于躯体而非社会心理因素。同时，CPP患者也很容易发生精神方面改变，且伴有性功能障碍，应该帮助她们避免和消除心理因素，治疗方法主要有：
（1）使患者了解疼痛的复杂性，生理和心理都很重要，让CPP患者参与并了解治疗全过程，教会患者使用各种方法放松和分散注意力，从消极的情绪中解脱出来。
（2）在进行疾病的问诊和检查时，应对患者进行心理、人际、职业等全面评估，以便寻找疼痛的心理因素。
（3）争取患者家属配合，共同参与患者治疗。
（4）采用心理治疗，严重的接受心理咨询。
5.肉毒杆菌
对于局限性疼痛可予U肌注，2/3患者有超过50%以上的疼痛改善，可以延续3~6个月的治疗周期；神经调节，针对骶3神经根的治疗，有50%患者反应良好；对阴部神经的生物治疗尚在研究中。
预计，慢性盆腔痛亚专科将会成为继生殖科之后妇产科最有发展前景的科室。
6.辅助治疗：热浴，每天三次；放松治疗等；心理咨询，越早越好；针灸。
7.物理治疗（软组织活动）
经超声热疗；外展及外曲动作；肌筋膜活动方法；阴道扩张器自行按摩等。
总之，对慢性盆腔疼痛患者应进行药物镇痛、抗抑郁、心理治疗、必要手术、辅助治疗及特殊疾病的对应治疗等综合治疗，改善和提高患者的生活质量。
请勿模仿，仅供参考。
重点引自刘彦教授、罗世芳教授讲稿和著作。
其他引文略。
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