北京手足癣专治医院 http://m.39.net/baidianfeng/a_8604561.html
摘要
阑尾是细长弯曲的盲管，在腹部的右下方，位于盲肠与回肠之间，它的根部连于盲肠的后内侧壁，远端游离并闭锁，活动范围位置因人而异，变化很大，受系膜等的影响，阑尾可伸向腹腔的任何方位。阑尾在腹部的右下方，位于盲肠与回肠之间，它是细长而弯曲的盲管，远端闭锁。
手术步骤
手术指征
1.单纯性急性阑尾炎，症状及体征明显者。
2.急性化脓性或坏疽性阑尾炎，或急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎者。
3.老年人，小儿及妊娠期阑尾炎，症状较明显者。
4.慢性复发性阑尾炎。
5.阑尾脓肿经治疗后好转，但仍有慢性阑尾炎症状者，可择期行阑尾切除术。
6.阑尾蛔虫症。
7.阑尾粘液囊肿。
8.少见的阑尾类癌及阑尾腺癌，应同时作右半结肠切除。
术前准备
1.一般病员，手术前不需特殊准备。
2.急性阑尾炎穿孔并发急性弥漫性腹膜炎病情较重者，应注意纠正脱水、电解质紊乱与酸中毒。有腹膜炎及肠麻痹者，手术前放置胃肠减压管。
麻醉
一般采用硬脊膜腔外麻醉，对年老、病情危重，估计手术困难不大者，亦可用局部浸润麻醉。为使局部浸润麻醉获得较好的效果，应注意以下三点:①将腹壁肌层内的肋间神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经进行阻滞；②切开腹膜前、后应将切口两旁的腹膜浸润；③进入腹腔后，封闭阑尾系膜。有时由于阑尾系膜过短并有高度炎症水肿，不便封闭时，可作回盲部系膜封闭以增强麻醉效果。小儿病员，多用全身麻醉。
手术步骤当急性阑尾炎的症状比较典型时最常用的是右下腹阑尾切口，或称麦氏（McBurney）切口，此切口的位置亦可根据阑尾的最明显的压痛点的高低而稍加修改。麦氏切口一般能直接显露阑尾根部，此切口是按腹壁肌肉纤维的走向，因此愈合较牢固，较美观，亦较少发生腹壁切口疝。当手术中遇有困难时，可将切口向上、下或内侧方向延长。对术前诊断尚不明确或有弥漫性腹膜炎时，应采用剖腹探查切口。如果经麦氏切口开腹后发现腹腔内病变不能通过此切口处理时（例如溃疡病穿孔、急性胆囊炎、肠梗阻、升结肠癌等），可将马氏切口缝合，另作开腹探查切口。
01
切口
在髂前上棘与脐连线中、外1/3交界处（一般距髂前上棘约4cm左右），与此线垂直，作长约5～7cm的切口。由于阑尾位置有所不同，可根据腹部压痛最明显的部位，相应地调整切口的位置、稍高或稍低、稍内或稍外。如果手术中仍显露不良，可向上、下或内方适当扩大切口；切断部分腹内斜肌及腹横肌；或横行切开腹直肌前鞘，将腹直肌向中线牵开，再切开腹横筋膜及腹膜。注意切开时，不可用力过大，特别对腹壁薄的病员，以免损伤肠壁或髂血管。
02
切开腹壁
腹壁切开切开皮肤及皮下组织后，顺纤维走向切开腹外斜肌腱膜。
用钝头剪刀在腱膜的深面向内、外侧分离，牵开腹外斜肌腱膜，显露腹内斜肌，依肌纤维方向切开腹内斜肌肌膜。
用血管钳，由手术者和助手交替分开腹内斜肌与腹横肌，直达腹膜，再用拉钩将肌肉向两旁拉开，以扩大切口。
牵拉时，不可用力过大，操作要轻柔。
由手术者及助手反复交替用无齿镊或血管钳提起腹膜，避免将肠壁连同腹膜一并提起。用刀柄轻敲镊子附近的腹膜，使脏器与腹膜分离，并以手指捏摸，肯定被提起的腹膜下没有肠壁后，在两镊（钳）之间将腹膜切开一小口，以弯血管钳提起切口的两缘，再剪开腹膜。
因腹膜的伸缩性大，腹膜上的切口应比腹壁切口略小些，以利于以后切口的缝合。切开腹膜前，应以纱布保护切口，切开后，若有渗出物或脓液溢出时，需立即吸除。
03
游离阑尾
切开腹膜后，用拉钩将切口向两侧牵开；一般即可见到盲肠。
盲肠前面有结肠带，两侧有脂肪垂，可与小肠相鉴别。有时乙状结肠较长，移位于右侧，可能被误认为盲肠，应予注意。若找寻盲肠有困难时，可用一薄层盐水纱布将小肠向内侧隔开，沿外侧腹膜至髂窝，再至结肠旁沟寻找，便可找到部分固定于腹膜后的升结肠及盲肠。若仍未找到，则盲肠可能位于髂窝以上，即高位的游离的盲肠，宜继续向上方寻找，需要时向上延长切口。盲肠位于左侧腹腔的机会极少，但应注意。
若阑尾周围无何粘连，可用手指将阑尾尖端拨至切口处，以阑尾钳（Babcock钳）或一般的组织钳夹住阑尾系膜。此时病员由系膜的牵引，常感上腹不适、恶心呕吐，可在阑尾系膜上用1％普鲁卡因封闭。若急性阑尾炎病程较长，局部已形成炎性肿块或局限性阑尾周围脓肿，分离阑尾常甚困难，须密切注意避免损伤周围肠管。
04
处理系膜
将盲肠提至切口处周围垫以盐水纱布，在腹腔外进行阑尾切除。若切口较小或盲肠比较固定，则在阑尾尖端系膜上夹一血管钳，只将阑尾提出，周围以纱布隔开。
若阑尾系膜较薄而柔软、炎症水肿较轻，可在其根部以血管钳穿一小洞。
引过一条4号丝线，进行结扎。在结扎线的远端夹二血管钳，在两钳之间切断阑尾系膜。近端再贯穿缝合结扎一次。结扎时须将阑尾系膜放松，切断前近端先夹一血管钳，才能做到贯穿缝合结扎后不致出血。
若未能掌握要领，有时在切断系膜后阑尾动脉回缩至系膜根部，手术后发生肠系膜内及腹膜后巨大血肿。此种并发症并非太少见，手术时应加以注意。
若阑尾系膜的急性炎症较重，呈明显缩短或水肿者，宜采用分次钳夹、切断法，以弯血管钳逐步钳夹切断阑尾系膜直达阑尾的根部，然后用1号丝线贯穿缝合结扎系膜约半数的病员，在阑尾根部系膜有一条来自盲肠后动脉的阑尾副动脉，应注意予以结扎。
05
切除阑尾
围绕阑尾根部在盲肠壁上以1号丝线作一荷包缝合，暂不收紧，
若阑尾根部肿大，有炎症浸润，则缝线不宜过于靠近阑尾，否则，不易将其残端埋入盲肠壁内。
紧靠阑尾根部以直血管钳轻轻压榨，然后将血管钳向阑尾尖端方向移动约0.5cm后夹住，以0号肠线结扎阑尾。
阑尾周围用盐水纱布垫妥为保护，在血管钳与结扎线间切断阑尾。
残端以石炭酸、酒精、盐水涂擦。移除阑尾残端周围的盐水纱布垫。在拉紧结扎荷包缝线的同时，将阑尾残端埋于盲肠内。
必要时，再作浆肌层间断或“8”字缝合，也可将阑尾系膜或脂肪垂缝合覆盖以加强。
若残端埋藏有困难，可间断缝合盲肠壁浆肌层，将残端覆盖；有时也可以丝线双重结扎阑尾根部，残端以阑尾系膜或脂肪垂覆盖，不作埋藏。最后将盲肠放回腹腔内，检查无出血后，以0号肠线连续缝合或用丝线间断褥式外翻缝合腹膜，再以盐水清洗伤口，分层缝合切口。
06
逆行法阑尾切除术
对盲肠后位或位置深、粘连多的阑尾，可将其逆行切除。首先分离阑尾基底部，以上述方法切断阑尾及处理其残端。
再逐步向阑尾尖端以弯血管钳钳夹、剪断阑尾系膜，直至移除阑尾。然后将系膜以丝线分别贯穿缝合结扎止血。
位于盲肠后的腹膜后阑尾，可将盲肠外侧腹膜剪开，游离并翻起盲肠，以显露阑尾。
若系膜较短，阑尾游离有困难时，亦可用逆行法切除阑尾。
术后处理
一般阑尾切除术后不需何特殊处理病员宜早期离床活动。手术后2日内进流质饮食，以后酌情增加。对阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎者，则按腹膜炎进行处理，如:半坐位、禁食、全身使用抗生素及静脉输液等。
并发症
1.出血有腹腔内出血、腹膜后出血及肠腔内出血等。处理系膜时若结扎线松脱可造成腹腔内出血。腹膜后及肠系膜内出血系因阑尾动脉回缩所致，常发生于阑尾系膜在张力情况下钳夹切断后结扎，特别是容易发生于当阑尾系膜上的纤维脂肪组织较厚时肠系膜内出血时，血液在回肠及结肠系膜内扩展严重者出现右腹部包块，失血性休克，甚至回盲部肠坏死。肠腔内出血则多因阑尾残端未经结扎即作荷包缝合埋藏，出血常来自盲肠后动脉的阑尾副动脉。
2.手术切口感染多见于阑尾有化脓、坏疽或穿孔者。切口发生感染后，应将其敞开，取除线结，充分引流。
3.腹壁瘘管或窦道是较常见的手术后并发症，发生的原因很多，常见者有:
（1）回盲部病变如局限性肠炎、结核、肿瘤、阿米巴性肉芽肿等，致阑尾切除后残端愈合不良。
（2）由于炎症范围涉及阑尾根部及盲肠致阑尾残端不能埋入盲肠壁内或结扎不牢固，甚至组织坏死，致形成残端瘘。因此，凡阑尾根部已有病变者，宜行全阑尾切除，再缝合修补盲肠上的切口。
（3）阑尾未完全切除，仍有部分留于腹腔内。
（4）切口感染后，引流不畅，或切口内留有感染的线结，是形成经久不愈的腹壁窦道的最多见的原因。因此，对污染较重的切口，宜避免使用丝线缝合。
慢性瘘管或窦道形成后，需将管道及其周围的瘢痕组织一并切除，彻底清除线结等异物。若管道与腹腔内相通，应同时探查阑尾残端及回盲部，或事先进行瘘管线造影以了解管道的走径，作好术前准备。
4.腹腔内感染多发生于阑尾穿孔及腹膜炎的病员，可表现为原阑尾部位的脓肿、肠间脓肿、盆腔脓肿、膈下脓肿。在抗生素普遍于临床以前，化脓性阑尾炎可并发化脓性门静脉炎及多发性肝脓肿。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇