围手术期导尿管使用的适宜性及撤管时机该如

“围手术期导尿管使用的适宜性及撤管时机该如何把握?”

密歇根州普外科和骨科手术围手术期尿管使用的适宜(MAP)标准:使用兰德公司/加州大学洛杉矶分校(RAND/UCLA)适宜性方法获得的结果

检索:张向君

翻译:云林

审核:张向君

编者按

留置导尿管普遍用于普外科和骨科手术的患者,本文通过对成人常规普通外科手术和骨科手术中放置导尿管的适宜性和不同的拔管时机进行了评估,为导尿管的使用提供指导意见,以便适当地减少导尿管相关并发症。

背景

留置导尿管普遍用于普外科和骨科手术患者,有助于防止麻醉病人出现膀胱扩张或尿失禁及方便术中和术后进行尿量测量。然而,导尿管亦有可能对病人造成感染性或非感染性的伤害。关于指导手术团队正确使用围手术期导尿管的文献较少。现有指南建议只在需要时才使用导尿管,并在术后尽快取出,且现有指南并不广泛适用于各种类型的外科手术。为了解决这一不足,本研究采用兰德公司/加州大学洛杉矶分校的适宜性方法,参考围手术期导尿管使用的相关文献,由在美国各地不同临床环境中执业的临床医生对成人常规手术和骨科手术中放置尿管的适宜性和不同的拔管时机进行了评估。

方法

11名普通外科和骨科手术成员(医生和护士)分别回顾了关于不同围手术期导尿管使用策略的现有文献。小组采用标准化的多轮评估程序,对患者(91例普通外科手术,36例骨科手术)放置导尿管和术后使用期限的适当性(即,利大于弊)、不适当性或不确定性进行了独立评估。

研究根据与围手术期导管使用策略和结果的相关性将文章分为几组。最相关的文章(第1组)报告了至少一个与特定导尿管使用策略相关的感染性或非感染性结果。第2组报道了相关的患者结局(如胆囊切除术后的尿潴留率),但没有评估特定类型的导尿管使用策略。本研究还包括了对骨科患者导尿管使用方案的研究(第3组)。研究按程序类型、研究设计和导管类型(如留置导管、间歇直导管)编制了3组文章的汇总表,为小组成员提供报告的感染和/或非感染性结果。评级为1表示损害明显大于益处(即不适当),而评级为9表示益处明显大于危害(即适当)。中间的评级为5表示参与者认为益处与危害平衡,或者参与者无法对临床情景进行知情评级。

在第一轮评分结束后,研究团队与专家组进行了一个1小时的电话会议,以核实临床情况,旨在减少评分中的分歧或不确定性。然后,专家小组进行面对面的第2轮会议,讨论每个临床方案的初步评分和评分差异。小组成员在个人讨论后重新评估了每个临床方案。中位数第2轮得分用于对每个案例进行分类:适当(小组中位数得分7-9);不确定或中性(小组中位数得分4-6);或不适当(小组中位数得分1-3),以上为小组之间没有意见分歧的结果。如果四个或四个以上的小组成员对一个情景判定的评分为适当(得分为7-9),但同时有四个或四个以上的小组成员对其判定的评分为不适当(得分为1-3),则为小组间意见出现分歧,该情景被评为不确定或中性。

结果

导尿管使用的适宜性因手术而异,考虑到手术的特殊风险以及预期的手术时间和静脉输液情况,将导管的程序适宜性评分总结为三组,供临床使用:(1)手术不需要使用导尿管;(2)仅在术中使用,最好在离开手术室前取出;(3)在术中使用导尿管,并将导管保留至术后第1-4天。建议术后第1天拔除导管适用于许多手术的首次排尿试验。

结论

本研究定义了普通外科和骨科手术术中、术后留置导尿管的适宜性。这些评分可能会有助于减少患者的导尿管相关并发症。常规置管不适用于腹腔镜胆囊切除术、开放性阑尾切除术、腹腔镜阑尾切除术、开放性修补可复位疝(腹股沟疝、股疝、脐疝、上腹疝)和大多数腹腔镜修补术(如果患者术前排尿)。但完全腹膜外入路的腹腔镜腹股沟或股疝修补术,患者术前已经排空的情况下是否还适宜留置导管不能确定;如果病人没有排尿就常规放置导尿管,应在手术后,最好是在离开手术室之前移除导管。

本研究应用此方法来评估在手术中放置导尿管以及第一次排尿时不同时间移除导尿管的适当性。此方法并不需要达成共识,因为它承认并允许临床实践中的差异,特别是当医学文献没有明确表明一种优越的导尿管护理策略时。这些围手术期标准有望提高临床医生的信心,让他们在日常手术中知道何时可以安全地避免使用导管。

图1.感染性和非感染性导尿管并发症,导尿管相关性尿路感染

图2.来自第1轮评级文档的临床情景示例

原文请看:MichiganAppropriatePerioperative(MAP)criteriaforurinarycatheterusein

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