消化系统第九章腹膜炎讲义及考试重点

  

第一节 急性化脓性腹膜炎

  (一)腹膜的解剖与生理(   1.腹膜的解剖:   ①壁层腹膜——贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面;   ②脏层腹膜——覆盖于内脏表面,成为浆膜层。   

     壁层和脏层腹膜之间的潜在间隙。   正常:腹腔内有75~ml黄色澄清液体,起润滑作用。   病变:可容纳数升液体或气体。   

  2.腹膜的生理功能:   (1)双向半透性膜。   急性炎症——分泌大量渗出液以稀释毒素、减少刺激。   渗出液中的巨噬细胞——吞噬细菌、异物和破碎组织。   渗出液中的纤维蛋白——沉积在病变周围,发生粘连:   ①利:防止感染扩散,并修复受损组织;   ②弊:腹腔内广泛纤维性粘连——肠管成角、扭曲或成团块——肠梗阻。   (2)腹膜有很强的吸收能力:   ①利:吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素等。   ②弊:严重腹膜炎时,腹膜吸收大量毒性物质——感染性休克。   

  (3)壁层、脏层腹膜的区别   三盗芭蕉扇   

 

神经支配

感受刺激

痛觉

临床表现

脏层

自主神经

对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫较敏感

钝痛,定位较差

钝痛局限于脐周腹中部;重刺激——心率变慢、血压下降和肠麻痹

壁层

体神经

对各种刺激敏感

定位准确

腹前壁腹膜炎症——局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张——诊断腹膜炎的依据

  (4)其他   膈肌中心的腹膜受到刺激——膈神经反射——肩部放射性痛或呃逆。   大网膜:能移动到病灶处将其包裹、填塞,使炎症局限,有修复病变和损伤的作用——阑尾周围脓肿。   

  (二)原发性和继发性腹膜炎的病因及常见致病菌

 

病因

常见致病菌

1.继发性(最常见)

最常见:空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂

最多见:大肠埃希菌;其次为厌氧拟杆菌、链球菌。一般都是混合性感染,毒性较强

2.原发性(自发性)

细菌直接感染腹膜:①血行播散;②上行性感染;③直接扩散;④透壁性感染

溶血性链球菌肺炎双球菌大肠杆菌

  (三)病理生理——繁,但简单。   腹膜受消化液和细菌毒素刺激,充血水肿——浆液性渗出液。   巨噬、中性粒和浆液性渗出,细胞坏死、纤维蛋白凝固,形成脓性液体。   

     A.较轻:渗出物被吸收,炎症消散——自行修复而痊愈;   B.局限于腹腔内的一个部位——局限性腹膜炎;   C.毒素吸收——全身炎症反应及高热;   D.脓液积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔——局限性脓肿。   有粘连,部分可导致粘连性肠梗阻。   

  (四)临床表现和诊断   1.症状:   持续性腹痛,伴恶心、呕吐。   感染严重时——中毒症状:高热、血压下降、脉速、呼吸浅快、口唇发绀、神志恍惚。   2.体征:   标志性体征:腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛。   腹胀,腹式呼吸减弱或消失。   腹胀加重——病情恶化的重要标志。      ①胃十二指肠穿孔时:肝浊音界缩小或消失。   ②腹腔内积液较多时:移动性浊音(+),肠鸣音减弱或完全消失。   ③盆腔感染或形成盆腔脓肿时:直肠指诊有直肠前窝饱满和触痛。   

  3.实验室检查:   白细胞计数及中性粒分类升高。   4.影像学检查:   腹部X线、B超或CT。

  (五)治疗   1.非手术治疗——略去非重点。   适用于:较轻,或病程(>24小时),且腹部体征已减轻或有减轻趋势。   ①半卧位,休克患者取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°体位;   ②应用抗生素。   2.手术治疗   (1)适应证:   ①非手术治疗6~8小时后不缓解/加重;   ②原发病严重,如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻等;   ③腹腔内炎症较重,有大量积液,出现严重肠麻痹或中毒症状,尤其有休克表现;   ④腹膜炎病因不明确,且无局限趋势。   (2)手术处理原则:   ①积极处理原发病;   ②用大量生理盐水反复冲洗。   ◆关腹前不宜在腹腔内应用抗生素   ——否则,会导致严重粘连。

     A.坏死病灶未能/无法彻底清除   B.为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏   C.手术部位有较多渗液或渗血   D.已形成局限性脓肿   

第二节 腹腔脓肿

     1.膈下脓肿、   2.盆腔脓肿的诊断和治疗      1.膈下脓肿   (1)诊断:   ①病史:急性腹膜炎、腹腔内脏器炎性病变、腹部手术;   ②全身症状:   持续高热或中度发热。脉率增快,乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞升高、中性粒细胞比例增高。

  ③局部症状:   脓肿部位持续钝痛,常位于近中线的肋缘下或剑突下。   呃逆、咳嗽、胸痛,并出现胸水或肺不张。   严重者:局部皮肤凹陷性水肿,皮温升高、肝浊音界扩大、呼吸音减弱或消失。   

  ④影像学:   X线透视:患侧膈肌升高,随呼吸活动受限或消失,肋膈角模糊、积液。   X线片:胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张,膈下可见占位阴影。液气平面。左膈下脓肿,胃底可受压移位。   

  (2)治疗——手术   ①主要——经皮穿刺置管引流术:适用于与体壁较靠近的、局限性单房脓肿;   ②切开引流术:适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前,及膈左下靠前的脓肿。   

  2.盆腔脓肿   (1)诊断   ①病史:急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后   ②全身:体温升高,但中毒症状较轻   ③局部:直肠或膀胱刺激症状,如里急后重、大便频繁、黏液便、尿频、排尿困难等;直肠指检:肛管括约肌松弛,直肠前壁可触及肿物膨起、伴触痛及波动感   ④B超、CT   

  (2)治疗   ①脓肿较小——非手术:抗生素,坐浴等。   ②脓肿较大——手术穿刺抽脓。      盆腔脓肿——已婚女性,可经后穹隆穿刺后切开引流。

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第三节 结核性腹膜炎

  大纲要求   (1)病因和发病机制   (2)病理   (3)临床表现   (4)辅助检查   (5)诊断与鉴别诊断   (6)治疗   (一)病因和发病机制   1.病因:结核分枝杆菌感染腹膜,主要继发于肺或体内其他部位结核病。   2.发病机制:腹腔内结核病灶直接蔓延,少数血行播散。   

  (二)病理改变   1.渗出   2.粘连   3.干酪   

分型

病理改变

渗出型

腹膜表面覆有纤维蛋白渗出物,有黄白色或灰白色细小结节,可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚,腹水呈草黄色/淡血性,偶见乳糜性

粘连型

由渗出型腹水吸收后逐渐形成表现为:大量纤维组织增生,腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连,并与其他脏器紧密缠结在一起,肠管常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻大网膜也增厚变硬,卷缩成团块。严重者腹腔完全闭塞

干酪型

由渗出型或粘连型演变而来,是重型,并发症常见;以干酪样坏死病变为主,肠管、肠系膜、大网膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连,分隔成许多小房,小房腔内有混浊积液,干酪样坏死的肠系膜淋巴结参与其中,形成结核性脓肿;小房向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管

  

  马上小结()

结核性腹膜炎类型

常见表现/并发症

1.渗出型

腹水

2.粘连型

肠梗阻

3.干酪型

窦道或瘘管

  (三)临床表现   1.消化系统表现   (1)腹痛:   可出现持续性钝痛或隐痛,也可没有腹痛。   部位:多位于脐周、下腹,有时在全腹。   并发肠梗阻——阵发性绞痛。   偶可表现为急腹症——由于干酪样坏死病灶溃破引起;也可由肠结核急性穿孔所致。

  (2)腹部体征:   A.触诊腹壁柔韧感——常见体征。腹部压痛一般轻微;少数严重,且有反跳痛,常见于干酪型。   B.腹水少量至中量。      注意!   腹胀感不一定是有腹水,可由结核病毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起。

  C.腹部肿块——由肿大的肠系膜淋巴结、增厚的大网膜、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。   常位于脐周,大小不一,表面不平,边缘不整   。多见于——粘连型或干酪型。   

  (3)其他:   ①腹泻,糊样。   原因:腹膜炎所致的肠功能紊乱;溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘。   有时腹泻与便秘交替出现。   ②肝大(因营养不良所致脂肪肝,或肝结核引起)。

  2.并发症:   ①肠梗阻,常见——粘连型。   ②肠瘘——干酪型,可同时有腹腔脓肿形成。   3.全身症状:结核毒血症。   发热与盗汗。低热与中等热最多,约1/3弛张热。   高热伴有明显毒血症——干酪型、渗出型。   营养不良:消瘦、贫血、水肿、舌炎、口角炎等。

  (四)辅助检查   1.结核菌素(PPD)试验、γ-干扰素释放试验:   强阳性有助于诊断。   

  2.腹水检查——有重要价值   ①常规:渗出液,静置后有自然凝固块,比重>1.,蛋白质含量>25g/L,血清腹水白蛋白梯度(SAAG)<11g/L,白细胞>×/L,以淋巴为主。   ②特殊项目:葡萄糖<3.4mmol/L、pH<7.35,提示细菌感染;腹水腺苷脱氨酶(ADA)活性增高。   ③低白蛋白血症,或合并肝硬化腹水,可接近漏出液。   ④培养:结核分枝杆菌阳性率很低。   ⑤细胞学检查:排除癌性腹水。

  3.X线   ①腹部X线平片:钙化影(钙化的淋巴结结核)。   ②胃肠X线钡餐:可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块。   4.腹部B超——可提示穿刺抽腹水的准确位置。   5.腹腔镜、活组织检查——确诊   适用:有游离腹水的患者。禁用:腹膜有广泛粘连者。   6.血常规及红细胞沉降率   病程较长而有活动性病变的患者有轻~中度贫血。   病变活动时ESR增快。

  (五)诊断与鉴别诊断   1.诊断依据:   ①中青年,有结核病史;   ②表现:长期不明原因发热,伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部包块或腹壁柔韧感;   ③腹水常规;④X线胃肠钡餐:肠粘连等征象;   ⑤PPD试验、γ-干扰素释放试验:强阳性。   不典型病例:   ①腹腔镜活检:确诊。②若有广泛腹膜粘连,禁行腹腔镜。   结合B超、CT等排除肿瘤,有手术指征者剖腹探查。

  2.鉴别诊断:   (1)以腹水为主要表现者   1)腹腔恶性肿瘤:腹腔镜确诊。   2)肝硬化。   3)其他疾病引起的腹水。   (2)腹部包块为主者:与腹部肿瘤及Crohn病鉴别。   (3)发热为主者:与引起长期发热的其他疾病鉴别。   (4)急性腹痛为主者:与常见外科急腹症鉴别。

  (六)治疗——关键:及早、合理、足够的抗结核药物治疗   1.抗结核化学药物治疗——详见肺结核部分。   

 

可能出现情况

处理

渗出型

腹水及症状消失不需太长时间,患者可能会自行停药而导致复发

强调全程规则治疗

粘连型或干酪型

大量纤维增生,药物不易进入病灶达到应有浓度,病变不易控制

加强联合应用并适当延长疗程

  2.大量腹水——适当放腹水,减轻症状。   3.手术适应证——并发症严重、诊断困难:   ①急性肠穿孔,或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者;   ②并发完全性肠梗阻或有不全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者;   ③肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者;   ④诊断有困难,与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时,可考虑剖腹探查。

  『解析』   1.引起腹膜炎的细菌最多见的是   A.大肠杆菌   B.绿脓杆菌   C.金黄色葡萄球菌   D.产气杆菌   E.变形杆菌

『参考答案』A『答案解析』引起腹膜炎的细菌最多见的是大肠杆菌。

  2.继发性腹膜炎毒性强的原因主要是因为感染菌为   A.金黄色葡萄球菌   B.溶血性链球菌   C.大肠杆菌   D.各种细菌混合   E.铜绿假单胞菌

『参考答案』D『答案解析』继发性腹膜炎毒性强的原因主要是因为感染菌为混合感染。

  3.腹膜炎的主要标志是   A.明显的腹胀   B.剧烈的腹绞痛   C.腹部移动性浊音   D.肠鸣音减弱或消失   E.腹膜刺激征

『参考答案』E『答案解析』腹膜炎的主要标志是腹膜刺激征。

  4.患者男性,52岁,腹部手术后1周,病人出现持续性高热,右肋缘下疼痛伴呃逆,WBC24×/L,胸片右侧中量胸腔积液,最可能的诊断是   A.肺部感染   B.切口感染   C.膈下脓肿   D.盆腔脓肿   E.肠间脓肿

『参考答案』C『答案解析』病人出现呃逆,提示脓肿刺激横隔,所以选膈下脓肿。

  5.对结核性腹膜炎最有确诊价值的检查是   A.结核菌素试验   B.结肠镜检查   C.血沉   D.腹水常规   E.腹膜活检

『参考答案』E『答案解析』对腹膜炎做有确诊价值的是腹膜活检行病理检查。

  6.结核性腹膜炎最常见的并发症是   A.急性肠穿孔   B.慢性肠穿孔   C.感染中毒性休克   D.肠梗阻   E.腹腔脓肿

『参考答案』D『答案解析』结核性腹膜炎最常见的并发症肠管粘连后形成肠梗阻。

  7.关于结核性腹膜炎的叙述错误的是   A.可长期低热或中度发热   B.腹壁柔韧感是特异性体征   C.腹水伴肠粘连时可无移动性浊音   D.肿块易于推动,境界较清   E.肿块多位于脐周

『参考答案』D

  8.下列哪项不符合结核性腹膜炎的腹痛特点   A.多位于右上腹   B.可无明显腹痛   C.可表现为急腹症   D.可呈阵发性绞痛   E.可表现为持续钝痛

『参考答案』A

  9.女性,37岁,3周来腹胀、乏力、盗汗、腹部膨隆。查体:移动性浊音(+),血沉40mm/h。腹水检查为渗出液,腺苷脱氨酶活性增高。诊断首先考虑   A.结核性腹膜炎   B.心源性腹水   C.肾源性腹水   D.肿瘤性腹水   E.肝硬化腹水

『参考答案』A『答案解析』病人表现为乏力盗汗,血沉增快,腺苷脱氨酶活性增高,考虑诊断为结核性腹膜炎。

  10.原发性腹膜炎的常见致病菌是   A.厌氧菌和链球菌   B.溶血链球菌和肺炎双球菌   C.大肠杆菌和变形杆菌   D.大肠杆菌和厌氧菌   E.绿脓杆菌和葡萄球菌

『参考答案』B

  11.有关盆腔脓肿的治疗描述不正确的是   A.盆腔脓肿未形成时,应以药物为主,辅以物理疗法   B.小脓肿可采用非手术治疗   C.已婚妇女可采用后穹隆途径排脓   D.可采用经腹腔排脓   E.脓肿较大时,须手术治疗

『参考答案』D

  12.在多数情况下,继发性腹膜炎最主要的治疗措施是   A.静脉注射抗生素   B.胃肠减压   C.腹腔灌洗   D.手术治疗   E.营养支持

『参考答案』D

  男性,36岁,因急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎,行阑尾切除术后5天。仍有腹痛,腹胀,体温38℃以上,大便3~5次/天,有下坠感。血WBC18×/L。   13.首先考虑的诊断是   A.切口感染   B.并发膈下脓肿   C.并发肠炎或菌痢   D.盆腔脓肿   E.化脓性门静脉炎

『参考答案』D『答案解析』患者为阑尾炎术后出现脓肿的表现,且肛门有下坠感提示脓肿位置比较深,所以选盆腔脓肿。

  14.为明确诊断,首先应做下列哪项检查   A.B超   B.伤口检查   C.直肠指诊检查   D.X线胸腹部摄片   E.粪便常规检查

『参考答案』C『答案解析』盆腔脓肿,肛门有下坠感,所以首先应该做的是直肠指检,可触及波动感。

  NEXT——最后一个难点!       

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