关于性别?你知道多少？
性别产生的意义？（性别的历史）
目前流行的观点认为，有性繁殖带来了基因重组，基因重组带来了无穷无尽的变异，而丰富的变异更有能力接受生存的挑战。这有点像参加抽奖，单性生殖只是买了一张彩票，然后把它复印了许多次，复印得再多也不能增加中奖概率，而有性生殖却是买了许多不同号码的彩票，显然最有可能中奖。
植物的性别（百度百科）
植物的性别常常受环境条件的影响。
温度、日照长度、光质、光照强度、水分供应、空气成分等都对植物性别分化有一定的影响。一般说来，充足的氮素营养，较高的空气和土壤温度，较低的气温（特别是夜间低温），蓝光，种子播前冷处理等，有利于雌性分化；高温、红光等因子则促进雄性分化。日照长度的影响因植物光周期类型而异；一般短日照促进短日植物（SDP）多开雌花，使长日植物（LDP）多开雄花；长日照的作用则相反。
性别的化学控制在温室栽培中，很早就有使用熏烟法提高黄瓜结实率的经验。后来查明“烟”中有效成分为一氧化碳。用0.3%一氧化碳处理黄瓜幼苗可使雄花数大大下降，雌花数显著提高。一氧化碳处理不仅可改变雌雄花的比例，而且可改变雌雄花出现的顺序，降低了雌花着生的节位，可使黄瓜提前长成上市。
植物激素，如生长素（IAA）、赤霉素（GA）、细胞分裂素（CTK）和乙烯（Eth）对植物的性别分化都有明显的调节控制作用。一般而言，GA促进雄性分化，而IAA、Eth和CTK则促进雌性分化。ABA的作用缺少规律性。Eth能使瓜类，包括黄瓜和瓠瓜提早开雌花，增加雌花数，提高产量，已在生产上应用。
一些生长调节剂，包括类生长素、抗生长素以及激素合成抑制剂，对植物性别分化都有明显的影响。
动物的性别
关于动物的性别，到底由什么决定，有时是相当神奇的。一些动物的性别决定并非天生，而是受到环境的调节。
以下转自“英国报姐”的整理，总结了TED一个演讲图。
1.人类
2.鸟类和某些爬行动物
3.乌龟或鳄鱼类
4.某些热带鱼
5.某些海洋蠕虫
6.蚂蚁
整理：英国报姐
回到人类自身：
人类性别决定过程
基因是人类性别最重要的决定因素，但并非全部。
通常而言，胎儿性别决定和性别分化的过程是一个复杂而系统的工程。人类正常性别决定依赖于胚胎期性染色体（XX，XY）的完整性，由多种分子共同作用引导生殖细胞发育，向尿生殖嵴迁移，在Y染色体存在的条件下(46，XY)形成睾丸，或者在第二个X染色体存在而缺乏Y染色体时(46，XX)形成卵巢。
性别决定过程存在于性别分化的不同阶段。目前已经发现许多基因在不同的阶段参与性别决定和性别分化的过程，这些基因的缺陷或多或少会影响这一过程。正常的性分化从胚胎发育开始至青春期发育成熟，是一个连续的过程。在此过程中，胚胎期的性腺分化形成人的主性征，到青春期时性腺发育加速，此时陛激素分泌增多，第二性征发育明显，最终成为性成熟的男性和女性。性分化异常可能源于染色体、生殖腺或性激素的产生及活性异常，可发生于宫内发育的任何阶段，并导致严重的两性畸形或仅产生轻微的改变，常常在儿童期和青春期表现最为明显。因而儿童期和青春期是诊断该类疾病的重要阶段。目前已经发现多种基因在性别分化的各个阶段产生重要影响。睾丸、卵巢、肾上腺的性激素分泌异常或性激素本身的作用异常都会引起人类性征变化。
性征和性分化异常
性征是区分两性的重要特征，除主性征和第二性征外，性染色体和社会心理性别也是性征的重要组成部分。这些特征构成了个体各个性别层次的基因/染色体性别、性腺性别、外生殖器性别、激素性别和心理/社会性别。性别分化异常常表现为各性别属性或性别层次的紊乱、缺陷或不一致，因此明确患者各性别属性是诊断该类疾病的重要线索。
性分化异常疾病主要可分为：
(1)由于性染色体的数目和结构异常所致的染色体性别异常。包括染色体不分离、缺失、断裂、重组及遗传物质的转位等。临床表现为Klinefeher综合征、XX男性、Turner综合征、混合型性腺发育不良和真两性畸形。
(2)由于生殖器发育异常所致的生殖器性别异常。在此类疾病中，患者的染色体核型正常，但性染色体或常染色体的突变、致畸物或生殖器创伤等可干扰生殖器的发育。此类疾病包括性腺发育不良和无睾丸综合征。
(3)由于激素产生或活性异常所致的表型性别异常。该类疾病的病因主要是性腺激素合成障碍、肾上腺激素产生异常、外源性激素及激素受体的异常。
核心知识点（性别决定）
病例回顾
一名31岁的不孕妇女被一家代孕医院的生育中心，讨论和寻求辅助生殖（利用卵母细胞捐赠和代孕）建立家庭的可能性。
该患者报告，当她16岁时，她已经接受了原发性闭经的评估，并被诊断为先天性无子宫和卵巢。当她大约12岁时，存在肾上腺初现和乳房发育，并伴有线性猝长。患者原发性闭经，无头痛、视力问题，无溢乳、血管舒缩症状或运动耐量降低。
该患者还报告，10岁时有手臂骨折及扁桃体切除术病史。未服用任何药物，无过敏史。评估之前四个月，她已从北欧搬到新英格兰；目前和她的丈夫住在郊区，并在办公室工作。她很少喝酒，每天吸3到5支烟，并且没有使用任何未许可的药物。她的母亲孕产史正常，并且在46岁时由于子宫内膜异位症而接受了子宫切除术，而她的外祖父在70岁时死于心肌梗塞。病人的父亲和两个姐妹都很健康；一个姐姐是患者的双胞胎姐妹，并有规律的月经。
体检：血压/74mmHg，体重68.1kg，身高.7cm，BMI22.8Kg/m2。体毛稀疏。妇科检查：外生殖器正常女性型，阴道长度及皱褶正常；没有异常的阴道分泌物或盆腔器官脱垂的证据。宫颈和子宫缺如。左附件区域轻度饱满，无压痛、未触及肿块。身体检查的其余部分正常。
盆腔超声检查证实无子宫和宫颈；右侧卵巢未探及；双侧附件区见数个囊肿，右侧两个大小为24mm×25mm，18mm×17mm），左侧两个分别为18mm×17mm，20mm×21mm。风疹病毒IgG抗体和水痘-带状疱疹病毒IgG抗体检测呈阳性，乙型肝炎病毒表面抗原、人类免疫缺陷病毒1型和2型、丙型肝炎病毒、人类T淋巴细胞病毒1型和2型筛查试验、梅毒和巨细胞病毒均为阴性。全血细胞计数和白细胞分类计数正常；其他实验室测试结果见表1。收集血样用于检测AMH（抗苗勒管激素/苗勒管抑制因子）水平和用于染色体分析。
表1生化资料
五天后，进行了额外的诊断检测；实验室测试结果如表1所示。进行双能X射线吸收以评估骨矿物质密度。脊柱前后位骨密度低（骨密度T评分，-1.10），侧位椎体骨量正常（T评分，-0.20），股骨颈部骨量正常（T评分，-0.90）。
四天后，收到了诊断检测结果，并做出诊治决策。
鉴别诊断
ChristosCoutifaris博士：
这位31岁的原发性闭经女性患者，在16岁时被告知子宫或卵巢缺如。当她12岁时，她存在猝长、乳房发育和肾上腺初现。在体格检查中，身高为.7厘米（女性90％），阴道长度正常，没有子宫或子宫颈。根据这些发现，她的潜在病因很可能源于性分化异常。
为鉴别诊断讨论提供背景，首先回顾性别分化的过程（图1）。性腺分化取决于Y染色体的存在与否，特别是SRY基因的表达，其定位于Y染色体的短臂（Yp）。SRY的表达介导未分化的性腺发育成睾丸。之后，胎儿睾酮分泌，导致沃尔夫管（中肾管）发育并最终形成典型的男性生殖器表型。此外，胎儿睾丸的支持细胞（Sertoli细胞）分泌抗苗勒管激素（AMH）诱导了苗勒管（副中肾管）的退化。在没有Y染色体（和SRY表达）并且存在两条完整的X染色体的情况下，雌性性腺和表型分化，卵巢发育，出现典型的女性生殖器表型，以及生殖功能会在合适的时候形成并维持。对于此患者，在这些性别分化的典型过程中，哪一点出了问题？
图1典型的性腺和表型性分化
XY基因型中的类固醇代谢酶基因缺陷
STEROIDOGENICENZYMEDEFECTSINANXYGENOTYPE在XY基因型的背景下，涉及早期阶段类固醇生成的酶缺陷可能导致与该患者中所见的临床表型相似。在17β-羟基类固醇脱氢酶缺乏中，雄烯二酮（弱雄激素）可以合成，但睾酮不行（雄烯二酮到睾酮的合成被阻断，此过程由17β-HSD3催化）。在这种情况下，因为胎儿不暴露于强效雄激素，所以不会发生典型的男性生殖器分化。然而，具有17β-羟基类固醇脱氢酶缺乏症的患者通常在青春期进行男性化（如果青春期前没有睾丸切除）。该患者中没有看到这种青春期的男性化。
缺乏Pc17，一种介导17α-羟化酶和17,20-裂解酶活性的酶复合物，将导致严重的胎儿雄激素缺乏。该病患者在出生时具有女性外生殖器，与患者相符。然而，该病患者由于同时存在盐皮质激素合成障碍，预计会在生命早期出现肾上腺危象。Pc17的缺乏不明显的患者，可导致青春期延迟、低钾血症和高血压。总体而言，由于该患者缺乏相关的临床特征，因此可以排除这些类固醇生成酶缺陷。
完全性XY性腺发育不全
COMPLETEXYGONADALDYSGENESIS在这种情况下的另一个诊断考虑是完全性XY性腺发育不全（称为Swyer综合征），原因是缺乏SRY基因或其基因产物。当SRY不存在时，睾丸也不存在；完全性XY性腺发育不全患者有缺乏生殖细胞的条索状性腺，以及内部苗勒结构，包括发育不全的子宫和宫颈。临床表现可能包括乳房发育、青春期和月经等的延迟（不出现？）。诊断通常应在出生时或在儿童时期进行，并且由于相关的性腺恶性肿瘤风险，建议进行性腺切除。由于该患者没有子宫和子宫颈，因此可以排除完全性XY性腺发育不全的诊断。
5-还原酶缺乏
5Α-REDUCTASEDEFICIENCY考虑5α-还原酶缺乏症的诊断也应考虑。5α-还原酶是一种将睾酮转化为双氢睾酮的酶，双氢睾酮是外周组织中的主要活性激素，其在XY基因型的背景下诱导雄性表型。5α-还原酶缺乏症患者出生时可能有女性生殖器，但由于睾酮水平高，生殖器通常不明确（不同情况的两性畸形）。此外，在5α-还原酶缺乏的患者中，青春期有可能进行性男性化（与17βHSD缺陷类似），这一点在该患者中未观察到。
Leydig细胞发育不全
LEYDIG-CELLHYPOPLASIA
Leydig细胞发育不全是在XY基因型背景下，由于G蛋白偶联促黄体激素受体失活突变所造成的。这种突变造成胎儿Leydig细胞产生雄激素缺陷，导致女性生殖器表型。然而，此类患者第二性征不会出现，并且不会发生青春期。鉴于该患者的乳房发育和肾上腺初现正常，也可以排除Leydig细胞发育不全。
苗勒管发育不良
MüLLERIANAPLASIA
患有苗勒管发育不良的患者（称为Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser综合征）具有XX基因型。患者缺乏müllerian管的所有衍生物（输卵管、子宫、子宫颈和上段阴道），但有卵巢并经历青春期；适当时期出现乳房发育，以及腋毛和阴毛的生长。这些患者是内分泌学上典型的女性，并且他们在出生时有典型的女性外生殖器，但由于没有子宫而有闭经（原发性闭经）。一些病例与特定基因缺失或散发性突变有关。苗勒管发育不良1型是最常见的类型，只有（内）生殖器受到影响。苗勒管发育不良2型与身体其他部位的异常有关，例如肾脏或骨骼。苗勒管发育不良的诊断放在该患者表型上是合理的，因为它可以解释女性外生殖器、正常的乳腺发育和肾上腺初现，以及患者子宫和宫颈的缺失。
雄激素不敏感综合征
ANDROGENINSENSITIVITYSYNDROME
另一个诊断考虑是雄激素不敏感综合征。该综合征的患者具有XY基因型和雄激素受体基因突变，雄激素受体位于染色体Xq1.1-1.2。雄激素与其受体结合后的细胞反应变化是多样的，这取决于突变，因此临床表型可以是完整的或部分的。患有完全雄激素不敏感综合征的患者具有睾丸，并分泌高水平的雄激素（特别是睾酮）。然而，由于缺乏功能性雄激素受体，外周组织对于此激素缺乏反应，如子宫以及青春期后。因此，沃尔夫管不会发育。与此同时，由于支持细胞（Sertoli细胞）分泌抗苗勒管激素（AMH），苗勒管道会退化。因此，患有完全雄激素不敏感综合征的患者具有女性外生殖器，但没有子宫、宫颈或上段阴道；并且患有隐睾症，睾丸可位于腹股沟管的不同下降阶段。此外，在进入青春期时段时，睾酮通过芳香酶在外周转化为雌激素，导致乳房发育，但仍缺乏腋毛或阴毛。相反，在患有部分雄激素不敏感综合征的患者中，外生殖器在出生时可能辨识不清，并且在青春期可能发生部分男性化。该患者的临床特征与完全雄激素不敏感综合征一致。
小结
根据检查的病史和发现，本病例中最可能的诊断是苗勒管发育不全或完全雄激素不敏感综合征（表2）。
表2该患者的发现及其与苗勒管发育不良
以及完全雄激素不敏感综合征的关系
在对实验室数据的回顾中，有助于区分这两种诊断的最有价值的发现是，尽管黄体生成素水平均升高，但在两次单独检测中注意到促卵泡激素（FSH）较低。在月经周期正常的女性中不会观察到这种促性腺激素分泌模式。此外，如果存在卵巢早衰，FSH水平会升高并且高于LH水平，并且两种激素都处于更年期水平。相反，低水平的FSH与完全雄激素不敏感综合征是一致的。与仅仅依赖于性腺类固醇反馈的促黄体激素的调节相反，FSH的调节依赖于来自性腺类固醇和抑制素（抑制素B）的反馈。在完全雄激素不敏感综合征中，低水平的循环雌激素导致负反馈的最小化；高水平的雄激素（特别是睾酮）由于下丘脑和垂体前叶缺乏功能性雄激素受体，而不会导致抑制促性腺激素的反馈（这也是LH升高的原因）。然而，Sertoli细胞可分泌大量抑制素B，其选择性抑制促性腺细胞分泌FSH。鉴于该患者的FSH水平被抑制，推测患者的抑制素B过度分泌，可能来自于肿瘤。也许盆腔检查中所注意到的左侧盆腔肿物代表了睾丸肿瘤。通常，与完全雄激素不敏感综合征相关的性腺肿瘤是生殖细胞肿瘤（通常是性腺母细胞瘤、无性细胞瘤或精原细胞瘤）。然而，Sertoli细胞腺瘤和Sertoli和Leydig细胞的肿瘤也很常见。磁共振成像（MRI）将有助于确认睾丸的存在，并评估该患者的相关肿瘤。
VirginiaM.Pierce博士（病理学）：
Sacha博士，当您在生育中心对该患者进行评估时，您的临床印象是什么？
Sacha博士：
在第一次就诊期间，主要的诊断考虑是苗勒管发育不良-包括卵巢功能不全或具有46,XX性腺发育不全的苗勒管发育不全，以及完全雄激素不敏感综合征。几天后，发现抗苗勒激素（AMH）水平显着升高（ng/ml；参考范围,0.9至9.5），染色体分析结果显示46,XY核型。这些结果与完全雄激素不敏感综合征的诊断一致。此时，进行了额外的实验室检测；总睾酮水平显著升高（每分升ng；女性参考范围50），硫酸脱氢表雄酮（μg/dl；参考范围31至）和抑制素B（pg/ml）的水平也是如此（参考范围，卵泡期绝经前妇女，黄体期绝经前妇女92，绝经后妇女10）。作为评估的下一步，进行骨盆的MRI。
临床诊断
完全雄激素不敏感综合征。
ChristosCoutifaris博士的诊断
完全雄激素不敏感综合征，伴有支持细胞腺瘤或其他抑制素B分泌过多的肿瘤。
影像学讨论
AoifeKilcoyne博士：
对比剂给药前后进行的骨盆MRI检查（图2）显示，阴道长度正常。没有发现明确的子宫或宫颈。条索状结构可见，尤其是在增强像，位置从阴道的上部延伸到双侧腹股沟管，与子宫圆韧带预期路径位置一致。这些结构在腹股沟深环附近变得对称扩张。在T2加权成像中，沿着圆韧带的过程存在双侧菲薄、线性、高信号的管状结构。这些结构最可能代表输卵管或淋巴管的峡部和间质段。在骨盆前部和管状结构旁边确定了右侧和左侧性腺。没有看到明确的卵泡。一些性腺组织沿着圆韧带的进程进入腹股沟管。未见性腺肿块。
图2盆腔MRI
泌尿外科处理的讨论
AdamS.Feldman博士：
患者被转诊至泌尿外科进行腹内性腺的治疗。她在要求我们与她的丈夫就她的就诊目的进行讨论时不要给出明确的答复。她还表达了一种强烈的意愿，即我们不要使用“睾丸”一词，因这具有"男性内涵"，而使用“性腺”。这些要求强调了雄激素不敏感综合征的诊断对患者及其伴侣和家庭成员的潜在心理影响。
完全雄激素不敏感综合征（诊断）最常见于儿童时期当在腹股沟疝修补时发现睾丸，或在患有原发性闭经的患者出现青春期时。完全雄激素不敏感综合征患者中约有50％有腹股沟疝，而1％至2％患有腹股沟疝的女性患者具有完全雄激素不敏感综合征。任何在儿童期经历腹股沟疝修补术的女性患者通常（在成年后）也会进行常规阴道镜检查，以确认子宫颈的存在，或通过疝囊进行诊断性腹腔镜检查以排除腹腔睾丸的存在。此患者已经到了成年期而没有做出具体的诊断，因此比较特殊。在有腹腔内睾丸的成人中，睾丸癌（通常为精原细胞瘤或性腺母细胞瘤）的风险约为1％至2％。相比之下，一般人群中睾丸癌的发病率为每10万之5.7例。在青春期，在移除前睾丸癌发生的风险极低。
由于这名成年患者潜在的恶性风险，我们建议手术切除腹内性腺。相反，在患有完全雄激素不敏感综合征的儿科患者中，睾丸切除术的最佳时机可能具有挑战性，个体化方法也很重要。性腺产生雌二醇，这有助于女性表型的发展；因此，许多人宁愿将性腺留在原位（腹腔），直到青春期结束（青春期前腹腔内睾丸的睾丸癌发生风险低）。不应延迟性腺切除术的情况包括可触及的睾丸和腹股沟疝的患者。确诊完全性雄激素不敏感综合征而非部分性也很重要；在部分雄激素不敏感的情况下，男性化可以在青春期发生，因此早期的性腺切除术可能是优选的。最后，必须考虑的是，是否需要与青春期后女性患者讨论腹腔睾丸的存在，以及这种讨论的潜在心理影响。
患者接受了双侧腹腔镜睾丸切除术（视频1，可在NEJM.org获得）。将睾丸切除术标本送病理。手术后，开始使用含雌激素的激素替代治疗。因为没有子宫，所以不需要孕激素。
病理讨论
EstherOliva博士：
右侧睾丸重19g，测量5.3cm×2.5cm×0.6cm，左侧睾丸重24g，测量4.1cm×2.6cm×2.1cm（图3）。
图3睾丸切除标本
每个睾丸在上部具有囊状结构（在右侧睾丸中为2.1cm×2.2cm×1.2cm，在左侧睾丸中为1.6cm×1.1cm×1.1cm）并且在下部中具有白色、坚固的绳状结构。睾丸切片显示，在柔软、深褐色的薄壁组织内有多种不同大小的棕褐色结节。在显微镜检查中，最显着的特征是存在多个错构瘤，这些错构瘤由未成熟的支持细胞排列的小细长直管组成，偶尔与精原细胞混合。小管通过具有不同透明化的Leydig细胞和基质组来分隔。Leydig细胞有时形成小的增生性聚集体，而卵巢型基质位于睾丸实质内。附件囊肿由与纤毛相关的简单立方体到柱状上皮排列，与原始的沃尔夫管残余相邻。在睾丸区域，存在明显的平滑肌增生。
在患有完全雄激素不敏感综合征的患者中，睾丸位于异常位置，通常是腹部（大约80％的病例）。睾丸通常具有三个组成部分：伴有偶发性精原细胞的支持细胞小管，Leydig细胞和可能使人联想到的卵巢型基质。在该患者中观察到所有三种成分。这些成分在青春期之前、期间和之后经历一系列的形态变化。最显著的是10岁后，在睾丸实质内发展出多个双侧非包膜的支持细胞错构瘤。这种错构瘤通常由与Leydig细胞混合的支持细胞小管组成（在该患者中可见），但在极少数情况下，错构瘤可能主要或仅由卵巢型基质组成。
在雄激素不敏感综合征患者中，可能发生性索间质肿瘤；这些是最常见的支持细胞腺瘤，可以通过是否缺乏Leydig细胞来与错构瘤鉴别。在极少数患者中，可能会出现类似于带有环状小管的性索肿瘤的肿瘤。最令人担忧的是恶性生殖细胞肿瘤的可能性，其中最常见的是精原细胞瘤。尽管雄激素不敏感综合征患精原细胞瘤的风险低于其他性发育障碍转折，但风险随着时间的推移而增加。
有雄激素不敏感综合征的患者可能会出现附睾或输精管，尽管这种情况并不常见；大约25％的患者注意到残留的沃尔夫管。据报道，多达36％的患者可有输卵管。平滑肌增生（在该患者中可见）可能发生在下极的白膜和附睾的尾部，因此可能发生平滑肌瘤。与睾丸并存的囊性结构（在该患者中也可见）可能来自沃尔夫特或苗勒管，并且可随时间增大。
解剖诊断
青春期前睾丸，并有多个支持细胞错构瘤，睾丸平滑肌增生和附件囊肿，与雄激素不敏感综合征一致。
关于不孕症管理和随访的讨论
MaryE.Sabatini博士：
因为不孕症是一种涉及夫妻双方的诊断，我们鼓励每位伙伴签署共享信息的相关资料。但是，拥有共享信息的权限并不意味着所有内容都应自动披露。在此病例中，考虑到患者的染色体核型与其表型性别（社会性别）不同，而这一事实可能招致痛苦，因此决定将所有检测结果（包括核型）在没有配偶时传递给患者本人。在男性核型的背景下发展雌性表型的机制，被解释为患者雄激素受体中的突变使其无功能。
根据美国生殖医学学会的指导意见，患者和她的丈夫在最初的介绍中，因为需要使用卵母细胞捐赠者和代孕进行第三方生殖，所以患者和她的丈夫会见了社会工作者。该工作人员同时获得了核型信息，并且医生和社会工作者一起讨论了这种性发育障碍的心理社会方面的影响，以及对患者婚姻的影响。因为70％的雄激素不敏感综合征病例是遗传性的，我们还讨论了她的家庭，特别是她的两个姐妹可能会有的后果。
患者的直接反应是她不会向丈夫或家人透露她的诊断。然而，她最终推翻了这个决定并告诉他们。患者选择不进行检测以确定她的特定雄激素受体突变。她的姐妹尚未尝试怀孕，也没有近期建立家庭的计划，所以他们没有进行基因检测。患者和她的丈夫选择使用卵母细胞捐赠和代孕。单胎宫内妊娠正在进行中.......
最终诊断
完全雄激素不敏感综合征。
来源CK医学
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