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李健文，乐飞.老年腹股沟疝腹腔镜治疗策略[J].中国实用外科杂志,,38(8):-.
老年腹股沟疝腹腔镜治疗策略
李健文，乐飞
中国实用外科杂志,,38(8):-
摘要老年腹股沟疝病人建议择期手术治疗。老年病人腹横筋膜松弛薄弱，腹膜前修补术是合理的选择。经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）和完全腹膜外疝修补术（TEP）是应用腹腔镜技术进行腹膜前修补，对于美国麻醉医师协会（ASA）分级1～2级的老年病人安全可行。老年病人行腹腔镜腹股沟疝修补术的疗效与总群体相似，术后在轻微并发症方面略有差异，如尿潴留比例升高、血清肿比例可能升高等；在慢性疼痛、舒适度评分、满意度等方面可能略有优势。高龄老年病人（＞80岁）在选择TEP时需考虑腹膜外CO2气腹对病理生理的影响。
作者单位：上海交通大医院普外科上海市微创外科临床医学中心，上海
通信作者：李健文，E-mail：ljw5
yeah.net腹股沟疝的发病率随年龄增长而升高［1］。有文献报道，＞70岁病人的患病率达1.5%［2］。在年龄分布中，＞60岁病人占70%左右［3］。欧洲疝协会（EHS）［4］成人腹股沟疝治疗指南中提出：无或轻微症状或合并夹杂症的老年腹股沟疝病人可随诊观察，但约54%的病人在5年内会因为症状加重或发生嵌顿（2.5%）而接受手术［5］。老年腹股沟疝病人行择期修补术的死亡率和总群体相同，但急诊手术的死亡率和并发症发生率显著增高［6］。因此，对于老年腹股沟疝病人来说，在身体状况允许的情况下应建议择期手术治疗。
腹股沟疝修补术可采用开放或腹腔镜两种方法完成。腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopicinguinalherniarepair,LIHR）通常需要全身麻醉（以下简称全麻），应用于老年病人会有一定限制。NSQIP数据库［6］一项统计资料显示，在例腹股沟疝手术中，LIHR占26%，根据年龄分组（＜65岁，65～＜80岁，≥80岁），LIHR的比例随年龄上升而下降（三组分别为30%、10%、6%）。在Voorbrood等［7］报道中，＞70岁的例行完全腹膜外疝修补术（TEP）治疗的腹股沟疝病人，美国麻醉医师协会（ASA）分级1～2级者占94%。事实上，无论何种LIHR，老年腹股沟疝病人术前都必须接受全面的风险评估。循证医学已经证明：ASA分级1～2级的老年腹股沟疝病人行LIHR是安全的。当腹腔镜技术用于腹股沟疝治疗时，之所以争议多于其他手术，主要原因是腹股沟疝的治疗有更多的术式可供选择。本文将重点阐述老年腹股沟疝病人选择LIHR的合理性、安全性和有效性，并探讨针对此类病人行LIHR治疗应如何进行麻醉方式和术式的选择。
1老年腹股沟疝病人选择LIHR的原因腹股沟疝有多种手术方式，老年病人在局部麻醉（以下简称局麻）或区域麻醉下行平片修补术安全易行，为何需要选择在全麻下行LIHR？大多数文献都从LIHR的共性来回答此问题。Bobo等［8］报道老年腹股沟疝病人与年轻病人一样，TEP术后慢性疼痛和恢复正常活动时间均优于开放手术。Roseano等［9］认为老年腹股沟疝病人术后恢复活动的时间并不十分重要，LIHR的优势主要体现在复发疝和双侧疝治疗上。笔者认为，此类研究分析并不全面，并未涉及到LIHR的本质。因为对于老年腹股沟疝病人来说，选择LIHR的目的并不是追求微创，而是需要进行腹膜前修补手术［10］。
无论有多少种术式，腹股沟疝无张力修补术都可归纳为两种方法：（1）腹横筋膜前的前层修补，又称“肌前修补”（premuscularrepair）。包括平片修补术（如Lichtenstein手术等）和网栓平片术（如Rutkow、Milliken等）。（2）腹横筋膜后的后层修补，又称“腹膜前修补”（preperitonealrepair）。包括各类腹膜前修补术［如Kugel、MK、Gilbert、经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）、TEP等］。这两种方法的修补原理不同。肌前修补的原理是加强腹股沟管的后壁，即修补斜疝和直疝区域，但股血管周围区域包括股环并不在修补范围内。虽然股疝的发病率很低，但老年病人往往合并腹内压增高因素，一旦原有的腹股沟疝修补后，压力转移，股疝的发病率就会明显升高。由于植入了补片，再次手术的难度也会明显增加。腹膜前修补的原理是加强肌耻骨孔，补片植入腹膜前间隙，相当于重建了腹横筋膜，可以加强腹股沟区所有的薄弱区域，即肌耻骨孔，从源头上杜绝各类疝的复发和再发。因此，从修补原理角度出发，老年腹股沟疝病人接受腹膜前修补术是合理的选择。
从疝的类型和分型来看，老年病人行腹膜前修补手术亦有依据可循。笔者曾按年龄分组，对侧腹股沟疝病例进行统计，发现年龄≥60岁老年病人的直疝（24.2%vs.15.3%）、复发疝（8.9%vs.7.0%）、复合疝（11.1%vs.4.0%）、Ⅲ型疝（47.7%vs.40.7%）的比例高于＜60岁的病人（P0.05）［3］，说明随年龄增长，腹横筋膜越来越松弛薄弱，对于此类人群，腹膜前修补手术是更为合理的选择。腹膜前修补术可以通过开放或LIHR来完成，两者之间如何选择见文献［11］。LIHR与开放腹膜前修补术相比，具有独特的特性，其本质是利用腹腔镜器械、通过后入路、在图像放大的直视下进行腹膜前修补手术，这也是老年病人选择LIHR的最主要原因。
2老年腹股沟疝病人行LIHR的安全性和有效性文献报道，不能耐受全麻的老年腹股沟疝病人可以选择其他麻醉和手术方式，LIHR是开放手术的补充而不是替代［9］。对于ASA评分1～2级的老年腹股沟疝病人，LIHR是安全的术式，即使是80岁以上的高龄，LIHR也可以达到与开放手术相同的疗效［12］。Bowling等［13］对—年例老年腹股沟疝病人进行前瞻性队列研究，按手术方式（TEP，开放手术）和年龄（＜65岁，＞65岁）分组，结果显示行TEP的病人术后疼痛的程度和比例低于开放手术；在行TEP的病人中，老年病人术后疼痛比例低于中青年（4.4%vs.6.7%），而在行开放手术的病人中，老年病人在疼痛方面并无优势（12.8%vs.10.2%）；各亚组在其他各项疗效指标上差异无统计学意义。Zanella等［14］在一项前瞻性研究中对68例＜65岁和36例≥65岁腹股沟疝病人行TEP的疗效进行比较，结果术中并发症（4.4%vs.5.6%）、中转率（1.5%vs.2.8%）、手术时间［（48±20）minvs.（52±20）min］、住院时间（均＜24h）、术后并发症发生率（10.3%vs.16.7%）、复发率(1.5%vs.5.6%）等各方面差异均无统计学意义。两组相比，老年病人术中、术后并发症的相对危险度仅为1.08（P=0.53）。Liu等［15］在—年在例连续行TEP的腹股沟疝病例中入组了54例＜75岁和54例≥75岁的病人，行1∶1病例对照试验，结果显示两组在复发率、对侧隐匿疝比例、并发症发生率、慢性疼痛等方面差异无统计学意义；≥75岁老年病人术后需要应用镇痛剂者更少（P=0.）。Ferrarese等［16］将—年间例TAPP病人按年龄进行分组（＜65岁例，＞65岁31例）进行回顾性研究，两组在手术时间（92minvs.86min）、术中并发症发生率（3.2%vs.0）、复发率（5.4%vs.6.4%）、血清肿发生率（2.6%vs.0）、慢性疼痛（2.6%vs.0）方面差异均无统计学意义。在笔者研究显示，＜60岁和≥60岁病人术后第1天的疼痛视觉模拟评分（VAS）、术后住院时间、恢复非限制性活动例数、复发率、严重并发症发生率、血清肿发生率、神经感觉异常发生率、肠麻痹发生率等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），仅在术后尿潴留发生率方面差异有统计学意义（P0.05）［3］。Vigneswaran等［17］报道显示，病人按年龄分组（＜65岁例，65～80岁例，＞80岁13例），三组复发率差异无统计学意义（分别为2.5%、2.6%、0），但术后并发症发生率差异有统计学意义（分别为15.2%、38.0%、53.8%）,主要表现在血清肿发生率（分别为4.8%、17.8%、23.1%）和尿潴留发生率（分别为3.3%、15.7%、30.8%）两方面，而切口感染、血肿、慢性疼痛、阴囊肿胀等发生率差异无统计学意义。该研究还发现，＞80岁的老年病人与其他两组比较，术后住院时间长（分别为8.4h、9.9h、21.5h），再入院率高（分别为1.7%、1.7%、15.4%）。
纵观文献报道，老年腹股沟疝病人在风险评估后接受LIHR是安全的，其复发率和严重并发症发生率并不高于总群体，仅表现为一些轻微并发症（如血清肿和尿潴留）发生率升高。Vigneswaran等［17］分析血清肿的原因，是由于老年腹股沟疝病人直疝的发生率较高，如将直疝区域的假性疝囊反向牵拉固定，则可降低血清肿的发生率。同样，在笔者的研究中，绝大多数直疝均进行该操作，血清肿的发生率亦并未升高［3］。同进行所有的外科手术一样，老年腹股沟疝病人行LIHR治疗术后尿潴留的发生率有一定增高，这与老年病人的共性（如合并前列腺疾病等）有关，还是与疝手术的特性（如下腹部手术、耻骨膀胱间隙的分离、补片的植入等）有关并没有明确的证据。但已有的文献报道至少可提示，对于部分老年腹股沟疝病人（如＞80岁、合并前列腺肥大、预计手术时间较长等），应考虑是否需要术前留置导尿管，以及术后适当延长留置时间。
老年腹股沟疝病人对住院时间和术后恢复活动时间的要求低于年轻病人，而其术后疼痛、舒适度、满意度等需求更受到白癜风治疗过程治白癜风的方法
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