欢迎来到每周一题第48期
中年男性，腹股沟肿物
患者男性，50岁，因发现右侧腹股沟区可复性肿物2周就诊。患者自述咳嗽、打喷嚏或大便时，肿块变大。体格检查肿物位于腹股沟区内侧端、耻骨结节上外方，形状为半球形。经辅助检查确诊后，医生对其实行了腹股沟疝修补术。术中，医生切开腹股沟管后，对腹股沟管内精索及其内含物进行分离并保护，但意外地切断了精索上表面的结构。
问题来啦
想知道正确答案吗？
B.腹股沟区及阴囊麻木
答案解析
患者为中年男性，腹股沟疝突出途径为由直疝三角突出，并未进入阴囊，且形状为半球形，提示患者为腹股沟直疝(directinguinalhernia)，并对患者进行了腹股沟疝修补术。在手术过程中，医生切穿位于腹股沟管内精索上面的结构，男性腹股沟管内通行的结构有：精索、髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支，即手术中损伤的结构可能为髂腹股沟神经及生殖股神经的生殖支。
髂腹股沟神经(ilioinguinalnerve)(L1)在髂腹下神经下方出腰大肌外侧缘，斜行跨过腰方肌和髂肌上部，在髂嵴前端附近穿腹横肌浅出，续行于腹横肌与腹内斜肌之间，前行入腹股沟管，与精索（子宫圆韧带）伴行，从腹股沟管浅环穿出。其肌支沿途分布于附近的腹壁肌，皮支则分布于腹股沟部、阴囊或大阴唇的皮肤（图1）。
生殖股神经(genitofemoralnerve)(L1、L2)自腰大肌前面穿出后在该肌的前面下行，不久斜越输尿管的后方行至腹股沟区，在腹股沟韧带上方分为生殖支和股支。生殖支于腹股沟管深环处进入该管，随管内结构分布于提睾肌和阴囊(随子宫圆韧带分布于大阴唇)。股支则穿过股鞘和阔筋膜分布于股三角区的皮肤（图1）。
神经损伤后，其分布区运动和感觉发生障碍，故推测该患者腹股沟区及阴囊出现感觉障碍。
图1腹后壁的神经
红色框内为髂腹股沟神经及生殖股神经
（来源于参考文献[4]）
知识点补充
腹股沟管的结构
腹股沟管(inguinalcanal)是位于腹股沟韧带内侧半上方约1.5cm处的由肌与筋膜间形成的潜在性裂隙，长约4~5cm，与腹股沟韧带平行。男性有精索、女性有子宫圆韧带通过。腹股沟管是腹前外侧壁的重要薄弱部位，有两口四壁:
腹股沟管内口又称深环或腹环，位于腹股沟韧带中点上方1.5cm处，是腹横筋膜斜向外下呈漏斗状的突出包裹在精索表面，其起始部分形成的卵圆形孔，称为腹股沟管内口或深环。腹横筋膜包裹在精索表面形成精索内筋膜。
腹股沟管外口又称浅环或皮下环(superficialinguinalring)，为腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方的一个三角形裂隙，精索或子宫圆韧带由此穿出。在浅环，腹外斜肌腱膜变薄并延续向下包裹在精索的表面，形成精索外筋膜。
腹股沟管前壁由腹外斜肌腱膜构成，但腹内斜肌下部的肌纤维覆盖于精索外侧部前面，因此腹股沟管前壁的外侧部由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌共同组成。腹股沟管后壁为腹横筋膜，在管的内侧1/3处有发育程度不一的联合腱或联合肌加强。在接近外口处，尚有反转韧带参与构成腹股沟管的后壁。腹股沟管上壁是腹内斜肌和腹横肌的游离下缘（弓状下缘）。腹股沟管下壁为腹股沟韧带。
腹股沟疝修补术时，根据情况可将腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘及联合腱在精索之前缝合于腹股沟韧带（加强前壁的Ferguson法），亦可将它们在精索之后拉向下缝合于腹股沟韧带或耻骨梳韧带上（加强后壁的Bassini法）。
图2腹股沟管及精索
红色框内为腹股沟管重要组成结构
（来源于参考文献[4]）
参考文献
[1]陈孝平,汪建平,赵继宗.外科学[M].北京:人民卫生出版社,:-.
[2]崔慧先,李瑞锡.局部解剖学[M].北京:人民卫生出版社,:-
[3]丁文龙,刘学政.系统解剖学[M].北京:人民卫生出版社,:-
[4]FrankH.Netter,MD.奈特人体解剖学彩色图谱[M].北京:人民卫生出版社,:-
[5]LeT,BhushanV.FirstAidfortheUSMLEStep1[M].NewYork:McGrawHillEducation,.
作者介绍
张泽
北京大学航天临床医学院
级临床医学九班
喜欢读书、跳舞、电影等。一直觉得医学知识体系庞大复杂，想学得更好就要充分利用碎片时间学习，目前定期撰写本
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