胸痛是发生于胸部、或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛，常表现为范围广、性质不确切，由于心、肺、大血管及食管的传入神经进入同一个胸背神经节，通常这些内脏神经节重叠了自上而下3个节段的神经纤维，因此，源自胸部的疾病可表现为范围较广泛的疼痛，可上自颌部，下至腹部，疼痛甚至可放射到颌面部、上肢、上腹以及肩背等部位。胸痛常涉及以下疾病：①胸壁疾病，如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、多发性骨髓瘤等；②胸/肺部疾病，如肺栓塞、张力性气胸、肺炎、胸膜炎、肺癌等；③心血管疾病，如急性心肌梗死、急性主动脉综合征、心脏压塞、肥厚型心肌病等；④纵膈疾病，如纵膈炎、纵膈肿瘤等；⑤食管疾病，如食管撕裂、食管裂孔疝、食管癌等；⑥其他，如过度通气等。根据预后的严重性不同，可分为高危胸痛和低危胸痛两类。急性高危胸痛容易发生于高血压患者，是导致高血压患者猝死较常见原因，常见的三种“致命胸痛”，包括：急性冠脉综合征、急性主动脉症状和肺栓塞，其预后不佳，造成死亡的危险性很高。低危胸痛包括反流性食管炎、肋软骨炎、带状疱疹、胸膜炎、心脏神经官能症等，预后较好，一般不危及生命。由于胸痛原因复杂，涉及多个器官和系统，病情轻重程度不一。因此，如何鉴别及处理高危胸痛显得尤为重要。表1胸痛的鉴别诊断器官/系统危重症急症非急症心脏血管疾病急性心肌梗死不稳定型心绞痛心脏瓣膜病不稳定性心绞痛心肌炎主动脉瓣狭窄主动脉夹层二尖瓣脱垂心脏压塞肥厚型心肌病胸肺疾病肺栓塞气胸肺炎张力性气胸纵膈炎胸膜炎肿瘤消化系统疾病食管撕裂食管损伤食管痉挛胆囊炎食管反流胰腺炎消化性溃疡胆囊炎骨骼/肌肉/关节病变肌肉劳损肋骨骨折肿瘤肋软骨炎非特异性胸壁痛
高血压伴胸痛的诊疗流程
一、病史采集要简明扼要1、发病年龄：青壮年胸痛，应注意自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性瓣膜病可能，40岁以上患者应注意心绞痛、心肌梗死与肺癌。、既往史：应仔细询问患者有无吸烟史、糖尿病史、高血压史（针对急性冠脉综合征、急性主动脉综合征、急性心包填塞），感冒、发热史（针对心肌炎），外科手术史及卧床病史（针对肺栓塞）。3、现病史：①疼痛部位：包括疼痛部位及其放射部位，心绞痛与心肌梗死的疼痛常发生于胸骨后或心前区，且放射到左肩及左上臂内侧。夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。食管疾患、膈疝纵膈肿瘤的疼痛也位于胸骨后。胸膜炎所致的胸痛常在胸廓的下侧部或前部。带状疱疹是成簇水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，疱疹不越过体表中线。胸壁疾病特点为疼痛部位局限，局部有压痛。炎症性疾病，尚伴有局部、肿、热表现。肝胆疾病或膈下脓肿可引起右下胸痛。▲图ACS患者胸痛部位②疼痛性质：胸痛的性质可表现为剧烈的疼痛到轻微的疼痛，疼痛性质也多种多样。带状疱疹呈刀割样疼痛或灼痛，剧烈难忍；肌痛呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛。心绞痛常呈压榨样痛并伴有压迫感或窒息感；主动脉夹层动脉瘤常有突然出现的剧烈的撕裂痛。膈疝呈灼痛或膨胀感。早期肺癌可仅有胸部的钝痛或隐痛。食管疾病多表现为持续性隐痛或烧灼痛。③持续时间：瞬间或15秒之内多见于肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；-10分钟多见于心绞痛；10分至半小时见于不稳定型心绞痛；半小时或持续数小时见于急性心梗、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹等。④伴随症状：胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克常见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血见于肺栓塞、支气管肺癌。胸痛伴发热见于肺炎、胸膜炎、心包炎。胸痛伴呼吸困难提示病变累及范围较大，如急性心梗、肺栓塞、自发性气胸等。食管疾病所致胸痛常伴有吞咽困难或咽下疼痛。二、查体和问诊同时进行首先应注意生命体征的变化，包括血压、脉搏、呼吸、体温。若血压＜90/60mmHg，心率＞次/分钟，应立即启动稳定生命体征的治疗。视诊：1.急性冠脉综合征：剧烈，大汗，不敢动或不想动；或虽烦躁但言语说服多半配合，最多也就呆着不动，疼的直叫唤。.急性主动脉综合征：辗转反侧，坐立不安，烦躁，测双臂血压差＞30-40mmHg。3.患有栓塞的患者要注意检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的证据。触诊：触诊时疼痛加重，表皮疼痛，疱疹可能性大。怀疑主动脉夹层应对比双侧桡动脉、股动脉和足背动脉搏动。叩诊：主要鉴别气胸，叩诊为鼓音。听诊：了解双侧呼吸音对比、胸膜和心包摩擦音、肺干湿性啰音、哮鸣音、异常音和杂音等。三、结合必要的辅助检查1、动态观察心电图变化：相应导联ST段抬高提示心肌梗死可能；普遍导联ST段全压低考虑心肌炎；有1/3左右的急性胸痛患者ECG正常，对这些患者动态观察心电图的变化很重要，在发病早期，很多急性心肌梗死最初的心电图不典型，随着时间延长才表现为急性心肌梗死典型的ST段升高心电图表现，若未对患者进行动态观察，常忽略而漏诊。心电图上表现为心肌缺血的患者，既往有吸烟、糖尿病病史，汗出，胸痛半小时不缓解按心梗处理。心电图上表现为SIQⅢTIII提示肺栓塞。、实验室检查：血常规和凝血功能对判断有无感染和凝血异常存在必不可少。肌钙蛋白和心肌酶是确诊是否存在心肌损害的重要手段。D-二聚体对急性肺栓塞的诊断有重要意义；动脉血气分析有助于了解肺功能情况。3、影像学检查：X线胸部透视与射片对于鉴别肺部疾病、肋骨、胸骨骨折有帮助；CT扫描可以帮助临床诊断肺栓塞、主动脉夹层；冠脉造影可明确心肌梗死的部位和严重程度，是诊断心肌梗死的“金标准”。▲图3急性胸痛患者救治流程图高血压伴胸痛患者的处理流程
一、急性冠脉综合征（ACS）包括不稳定性心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。ACS是最常见的胸痛病因，一般有高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟等危险因素，疼痛通常逐渐加重，多位于胸骨后或心前区，可向左上肢及左侧肩背部放射，患者常烦躁不安，大汗，恐惧及濒死感，可伴恶心、呕吐及上腹部疼痛，通常有典型心电图及心肌标志物改变。处理流程见图5，要求首次医疗接触到记录首份心电图的时间小于10分钟。首次医疗接触到实施再